收到日期
（专利代理人协会填写）
1
专利代理人执业信息登记表（表四）
2
专利代理机构聘用协议（或劳动合同）原件
3
专利代理人资格证复印件
4
申请领证人员身份证复印件
5
人才交流中心出具的存档证明原件
6
申领人原是公职或企业人员的,需要提供
原工作单位出具的辞职证明原件
7
申领人若是退休人员,需提供退休证复印件
8
专利代理人实务实习情况评价表（表五）
表一：专利代理人执业证申请表
(首次申请专利代理人执业证时使用此表,每人填写一张。本表由专利代理机构填写)
专利代理机构名称
专利代理机构地址
专利代理机构代码
邮编
申请领证人姓名
性别
出生年月日
专利代理人资格证号
取得专利代理人资格的时间
需要提交的材料清单：
序号
材料名称
送出日期
（代理机构填写）
9
上岗培训证书（复印件）
10
申报材料真实性承诺书
11
执业承诺书
12
彩色照片两张(小二寸)
专利代理机构意见
机构负责人签字：
专利代理机构签章
年月日
审核意见
协会秘书处签章
年月日
注:此表填写好请寄交或面交中华全国专利代理人协会综合部2009.3.5