地质环境影响及保护规划评价：
补充耕地方案及措施：
县级国土资源行政主管部门预审（初审）意见：
（公章）
经办人：负责人：年月日
市国土资源行政主管部门预审（初审）意见：
（公章）
经办人：负责人：年月日
建设项目用地预审表格式
建设项目用地预审表
建设单位（盖章）：
单位负责人（签字）：
填报时间：年月日
单位：万元、公顷
申请单位
项目主管机关
建设项目名称
立项批准机关
批准文号
拟定区域及地点
拟建规模
项目总投资
其中补充耕地资金
供地方式
项目总用地
农用地建设用地来自未利用土地合计
其中：耕地（基本农田）
项目选址情况：
征地有关情况：