现场查看
查阅资料
现场查看
查化验单
查化验单
每项不符合要求扣1分，
部分不符合扣0.2-0.5分
(4)
3)ICU：
a.布局合理，治疗室有流动水洗手设施。监护室每天进行空气消毒，有条件应配有空气净化装置。
b.感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。
c.工作人员进入ICU穿戴需符合规定、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
无记录每份扣0.5,不全扣0.2分
有样未采1例扣0.2分
无统计扣0.5分，
统计不全扣0.2分
无统计扣0.5分，
统计不全扣0.2分
未开展扣1分，部分开展扣0.5分
未开展扣1分，部分开展扣0.2分
5
1
0.5
0.5
0.5
1
0.5
4.重点部门医院感染管理
1
(1)各重点科室医院感染管理制度
查资料
无资料扣1分
9
水笼头安装符合要求
抽病房医生考核无菌操作
现场查看
违反原则扣1分
水龙头安装不符合要求扣0.5~1分
3.2
消毒灭菌药械的管理
2
（1）掌握消毒剂的选用原则，常用消毒液的名称、浓度、配置方法及注意事项
现场查看与提问
违反使用原则每项扣1分，
回答不出扣0.5分，
回答不全扣0.2分，
4
2
（2）采购的消毒灭菌药有必要证件并登记。自配消毒药剂应按操作程序配制准确，并做好有关登记，配制环境要清洁无尘
二、（七）医院内感染管理50分扣分_ _______得分_______
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
得分
扣分理由
整改建议
责任人
1.组织机构落实，开展感染知识宣教
2
（1）医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录
（2）成立医院感染科，并有专职人员配备，人数符合“规范”要求
（3）专职人员需进行岗位培训
现场查看
一处不合格扣0.1~0.3分
5.2
手术室人员及手术器具设备的管理
2
0.2
0.5
0.3
0.3
0.3
0.2
0.2
（1）严格限制非手术室人员进入，必须进入须换衣裤、鞋帽，手术病人更换好手术专用衣裤、帽子、袜套方能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋
（2）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡。
d.严格执行无菌技术操作
e.加强抗感染药物应用的管理，密切监测特殊感染或高度耐药菌感染的病人，并严格消毒隔离。
f.严格探视制度，限制探视人数
现场查看
查阅资料
a~b每项不符合要求扣1分，
部分不符合扣0.2-0.5分
c~f每项不符合要求扣0.5分，
部分不符合扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
未开展扣1分，项目不全扣0.3分，化验单不全扣0.3，不符合标准扣0.3分（允许一次不合格重复采样）
浓度监测不符要求扣1分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣
分
扣分理由
整改建议
责任人
3.医院感染管理措施的落实（15分）
1
（1）掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和物品的消毒灭菌程序。
抽考护士一名
回答不出扣1分，
现场查看
不符合要求扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
6、供应室
总分
5分
6.1
布局管理
1.5
1
（1）严格划分污染区、清洁区、无菌区，区间有实际屏障。流程线路采取强制通过方式。
现场查看
部分不符合扣0.5~1分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
续
重点部门医院感染管理
(4)
2）血透室：
a．布局合理。
b．建立健全消毒隔离制度。透析机定期消毒，严格检测；透析器、管路应一次性使用。
c．对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
d．透析器入口液的细菌数≤200cfu/ml，透析器出口液的细菌数≤2000cfu/ml
现场查看
查资料
违者一例扣0.1~0.5分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
5.3
开展各种检测
2
0.5
0.5
0.5
（1）每月抽查作手指、空气、无菌物品、使用中的消毒液细菌学监测.所有的监测均有记录及报告单
（2）内窥镜监测：腹腔镜、关节镜、胆道镜，每月一次采样作细菌培养
（3）手术室的各类包（敷料包、器械包等）符合要求，体积不超过30*30*50cm，并且包布清洁，包外有标签物品（名称、消毒日期、有效期、签名），有指示胶带，包内有化学指示卡
查会议记录
查医院文件
查岗位培训证
无记录扣0.5分
无感染科扣1分，专职人员数不符扣0.5分
无证扣0.5分，不合扣0.2分
2.开展医院感染的各项监测
9
4
（1）每月全院感染发病率、感染例次发病率、感染部位。<100床、100~500床、>500床的医院感染发病率应分别低于7%、8%、10%
（2）漏报率监测（监测数不少于每年出院人数的10%），医院的漏报率应低于20%
现场检查
查阅资料
未做扣0.5分，
培养超标扣0.2分
未做扣0.5分，
培养超标扣0.2分
每包不符合标准扣0.2分
0.2
（4）消毒设备的管理
紫外线灯设置、测试、登记、使用符合卫生部要求
不符合要求扣0.2分
0.3
（5）手术病人感染反馈：每月向手术科室及时了解手术切口愈合情况，有记录
无登记扣0.3分
登记不全扣0.1分
查看证件、现场环境及登记本
无证件扣1分
无登记扣0.5分
环境不洁扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评价方法
扣分
扣分理由
整改建议
责任人
3.3
一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求
6
0.5பைடு நூலகம்
0.5
4
1
（1）检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件
（2）查外包装上有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记
1
1
1
（5）医院感染卫生学监测
1）紫外线消毒效果监测；
2）重点科室空气、物体表面、医护人员手及使用中消毒液、高危医疗器械的细菌学监测每月一次，并符合要求
3）消毒液浓度监测
查看登记本
查看原始化验单，并符合卫生部的要求
消毒液浓度现场监测
无累计时间扣0.5，不全扣0.2分，无强度测定扣0.5，不全扣0.2分
部分不符扣0.2分
续
重点部门医院感染管理
(4）
5）口腔科
a.设器械清洁室和消毒室
b.操作前洗手；操作时戴口罩、帽子；
c.器械消毒灭菌应按照“消毒—清洗—再消毒（或灭菌）”的原则清洗消毒灭菌”的程序进行；
d.接触病人伤口和血液的器械用后灭菌；
常用口腔科检查器、填充器、托盘等每人用后均应消毒；
e.器械尽量采用物理方法灭菌，有条件的医院可配备快速灭菌器；使用化学灭菌剂，每日进行浓度的监测。
（3）按《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理办法》的规定，做好对一次性医疗器具使用后的处理。
（4）生活垃圾、医疗垃圾分开运送，标记明确，防渗漏。
查登记，查证件
现场查看
现场查看
现场查看
登记不全扣0.5分
不符合要求扣0.5分
使用处理不符合要求扣0.5分
部分未毁形扣0.5分（密封收集的可不毁形），未考虑自身防护扣0.5分
d.正确使用消毒液（浓度、方法、更换时间）
e.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类无害化处理
f.化验单应消毒后发放
g.保持室内清洁卫生。每天对空气、物体表面及地面进行常规消毒
现场查看
C项不符合要求扣1分，
部分不符合扣0.5分；
其余各项不符合要求扣0.5分，
部分不符合扣0.2分
评审项目
应得分
评审内容
（5）药库有抗生素年消耗量统计及年总消耗费用占全院药品年总支的比例（百分比）
（6）外科系统开展围术期预防用药
（7）三级医院广泛开展耐药菌监测。
查管理方法内容,实用性,针对性,可操作性
抽一个内科或外科,查二份病历
抽一个内科查二份病历
查看统计资料
查看统计资料
查外科病历二份
查看细菌室登记本
无办法扣1分，
无实用性扣0.5分
0.1
（1）手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断
查手术通知单
无注明扣0.1分
0.1
（2）应有隔离标志，手术时挂于门口
查隔离牌
无挂牌扣0.1分
5.4
特殊感染手术的管理
0.5
0.1
（3）参加手术人员要有明确分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出
现场查看
不符合要求扣01分
0.2
（4）手术完毕，医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间，消毒后送洗，手术后器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，手术废弃物品置有明显标记的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。