带涤纶套导管的早期预防
•大面积铺巾 •穿无菌手术衣 •洗手戴手套或双层手套 •预防性抗生素 I 类切开不常规 导管更换时用 •早期辅料应感染发生率 延长导管使用寿命 减少导管的更换、重置和被迫拔管 弊： 病原菌耐药 药物副作用 增加工作、经济负担 增加污染机会
CVC留置导管的管理
• 系包裹导管的隧道壁肉芽组织向外生长 所致 • 分泌物较多，容易继发感染 • 加强护理，增加消毒及更换透气辅料频 率 • 以无菌丝线套扎，有时需反复进行
隧道感染的治疗
•抗生素应用 •局部脓肿切开引流 •拔除导管，另选部位置管 由全身症状不能控制 病情迁延、反复发作 脓肿和涤纶套相通
导管相关性血流感染的治疗
导管感染的临床表现以及分类
•出口感染 •隧道感染 •导管腔内感染 导管相关性血液感染 导管相关性败血症 导管相关性菌血症 •导管内细菌定植等
•导管出口处感染 2cm之内局部红肿、疼痛、脓性渗出 一般没有全身症状 •导管隧道感染 隧道表面皮肤红肿热痛、皮下脓肿 可出现发热等全身症状 可由出口处感染发展而来 可进展为导管相关性败血症
出口处感染的治疗
•多数可缓解 加强局部消毒护理 局部或口服抗生素治疗 •可进展为隧道感染和血液感染 •严重或治疗困难者拔除 •带涤纶套导管反复感染者在病情控制的 情况下可更换、隧道重建
涤纶套拖出
•一般不能再回纳如隧道 涤纶套已被污染 可能已存在隧道感染、营养不良 •应更换导管、并重新做隧道
隧道口肉芽组织的处理
1. 避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一 次性肝素帽； 2. 若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管 路端帽； 3. 血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要 时戴无菌手套； 4. 导管皮肤出口处每周换药2～3次，纱布 或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜； 5. 建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步 封管法
CVC留置导管的管理
6. 透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路 连接处； 7. 定期（每2～4周）管腔内尿激酶溶栓； 8. 避免使用留置导管输血、输液或取血； 9. 导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易 打开； 10. 对永久性导管建议绘制透析静脉压及 动脉 压曲线； 11. 及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染； 12. 注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。
导管感染的病原体
•包括细菌和真菌 以革兰氏阳性菌多见50-60% 以金葡菌感染最严重 •感染来自于 置管处皮肤 导管入口处 回流的血液或输液 血行播散
发病机理
• 内外相同，皮肤屏障被破坏 • 病原体在导管壁上粘附、定植，增强了 对机体免疫清除和抗菌药物的抵抗力 • 导管周围纤维蛋白鞘的形成、血栓和疤 痕组织的包裹减弱了人体和药物对病原 体的清除和杀伤作用
导管相关性血流感染的临床表现 •临床表现 透析过程中的寒战、发热 外周血培养和导管血培养均为阳性 部分患者透析间期体温正常 严重患者持续发热 •严重的可导致导管相关性败血症 感染性心内膜炎、骨髓炎、甚至死亡 •如无临床表现，称之为导管内细菌定植 10-50%的中心静脉导管虽无感染的临床表现，但可 培养到导管内定植的细菌 是导管相关性血液感染的10倍
导管相关性感染的预防原则 所有导管操作人员必须受过专业训练 置管时应有相对无菌环境，严格无菌操作 合理掌握置管指征，选择合适的、抗菌能力较强的 导管 每次透析认真检查导管局部情况、并更换辅料 日常导管操作按规范，应尽量减少污染机会 做好病人的宣教，加强自我监护和护理 尽可能减少长期透析病人使用中心静脉导管的使用时间
谢谢！
中心静脉导管相关感染
导管相关性感染是透析导管主要的并发症
•据报道发生率为0.5-5/1000导管日 •影响导管使用寿命 •影响患者的身体状况和寿命 血流感染20%出现严重并发症 感染性心内膜炎、化脓性关节炎 骨髓炎、硬膜外脓肿和败血症 •增加医疗费用
不同透析通路的患者菌血症发生率
•动静脉内瘘 0.2次/100患者.月 •移植物内瘘 0.5次/100患者.月 •带袖套导管 5.0次/100患者.月 •无袖套导管 8.5次/100患者.月 （数据来自美国疾病控制中心）
影响感染发生率的因素
•置管的部位、病原体的密度和种类 感染机会---锁骨下＜颈部＜大腿根部 •导管的材质和结构 带涤纶环＜无涤纶环 硅胶导管和聚四氟乙烯＜聚乙烯导管 •患者体质 尿毒症毒素的蓄积、免疫功能受损、高龄 高铁负荷、大剂量促红素、贫血、低蛋白 甲状旁腺疾病、糖尿病、外周动脉粥样硬化 •导管留置时间和使用频率 每日封管﹥每次透析封管 •医护人员的规范操作 •患者的自我护理：新病人﹥老病人
•可经导管注射敏感抗生素并封管 •疗程至少2-3周 •拔管指征： 感染症状严重超过72h不能缓解 持续4周感染不能治愈 真菌感染 •对于其它血管通路建立困难的可尝试原 位更换导管 •对于反复感染患者可预防性抗生素封管
血流感染的其它治疗要点
•首次应用抗生素前留取外周血、导管血 培养 •外周血抽血时机为寒战或发热刚开始时 •上机后抽血常规意义较小 •培养结果出来前可经验性应用抗生素 门诊病人可用二代头孢 住院病人可用光谱抗生素 再发病人可参考以前培养结果 即使血培养阳性，也应排除其它感染