• 医院床位数70至299张 现场查看床位数与申报床位数是否一致。 不达标单项否决
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
二、科室设置
评审内容 评审要点及方法
•按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 现场抽查，不达标单项否决 •按照规定规范命名科室名称 查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣5分 •临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊）、精神科男病 区、精神科女病区、心理咨询科（含心理测查室、心理咨 询室、心理治疗室等）、物理治疗科（无抽搐电痉挛、重 复经颅磁刺激等）、精神康复科（室），精神疾病防治科 （含市级重性精神疾病办公室） 核查医院科室设置情况，科室设置不全单项否决
• 病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分
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四、设备配置
查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展 一项加2分
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五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
二级精神病 医院评审标 准(新)
目录
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床位规模 科室设置 人员配备 设备配置
7
8 9 10 11 12
医技管理
感染管理
建筑管理 后勤保障 财务管理 法制建设
医疗管理
护理管理
包含：12大项，138小项（其中核心条款18项）
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一、床位规模
评审内容 评审要点及方法
• 职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染 管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计） 科、后勤保障科 现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少 一个扣5分
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河南省精神病医院
三、人员配备
评审内容 评审要点及方法
•每床至少配备0.88名卫生技术人员 查阅人员花名册，不达标单项否决 •每床至少配备0.4名护士 查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决
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二、科室设置
评审内容 评审要点及方法
• 医技科室：至少设有检验科、放射科（含CT）、功能检 查科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学 部、消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医 技科室设置符合规定和要求 现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决
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四、设备配置
评审内容 评审要点及方法
• 专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁 刺激仪、心理测查工具（含软件） 现场查看。每缺一项扣10分 • 大型医用设备和操作人员手续完备 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上 岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣 5分
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五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容 评审要点及方法
• 建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题， 为医院决策提供支持 查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、 会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分
• 质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组 织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指 导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及 时反馈，落实整改 查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每 项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分
评审内容 评审要点及方法
• 建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全 管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改 进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责 查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、 病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改 进意见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护 理、感染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织 查医疗安全管理持续改进方案每缺一项扣5分
•医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师；至少有1名具 有副高及以上职称的精神科护士；至少有1名具有主管药师以上 职称的药剂人员。临床科室学科带头人具有副高及以上职称，病 区三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医护配置数量与科室 床位数相适应 查看相关资质，高级职称不足5名扣20分，每个必设科室 无中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况， 配备不合理扣5分
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三、人员配备
评审内容 评审要点及方法
• 使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动 抽查医护人员《医师资格证书》、《医师执业证书》 和《护士执业证》等，心理测查人员应具备相应资质。 每发现一人违规扣5分 • 特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大 型医疗设备、急诊急救等 检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣 5分
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五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容 评审要点及方法
• 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作 规范、诊疗常规和指南 查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效 果评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项 不规范扣1分 • 认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少 于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况， 检查运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格 均扣1分 • 建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规 范》规定 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每 一项缺陷扣1分
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四、设备配置
评审内容 评审要点及方法
• 基本设备：供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、电动吸引 器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、显微镜、火焰光 度计、血球计数仪、分光光度计、自动化分析仪、血气分析 仪、荧光光度计、血小板计数仪、pH计、自动稀释器、恒温 箱、干燥箱、分析天平、离心机、超净操作台、电动振荡器 、X光机、脑电图仪、脑电地形图仪、 脑血流图仪、B超、眼 底镜、五官检查器、常用处置器械、体疗设备、超声治疗仪 、音频电疗仪、音乐治疗仪、紫外线灯、生物反馈治疗仪 现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设 备档案等。使用先进设备应包含基本功能，不达标单项否 决