美国管理式医疗简介
在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。

雇主、消费者与政府政策的决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。

如果医疗费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医疗服务就会变得比较困难。

除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分关注所提供医疗服务的质量问题等。

虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。

在改革的各种尝试中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。

为此，美国信诺保险集团北京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了《美国管理式医疗简介》，仅供中国
读者参考。

什么是管理式医疗?
管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。

在此，我们大致可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系
●建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提
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3、由门诊主治医生来管
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6、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本
管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。

基本
传统的医疗保险与管理式医疗在运作与目的上有些根本的差别，如表1
传统医疗保险与管理式医疗的差别(表一)
传统医疗保险管理式医疗
对于医疗服务提供者的选择没有限制
以按服务付费方式支付医疗服务提供者
建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供
保管理式医疗机构积极地制定衡量与监督
管理式医疗是以市场为导向的。

今天，购买管理式医疗服务的消费者要求：更有力的控制医疗费用；更优质的医疗服务；医疗服务提供者的负责与可靠；管理式医疗组织财务状况良好并且管理有效。

保险公司的业务曾经仅局限于为医疗服务供给资金这方面。

管理式医疗向保险公司提出了挑战，迫使它们要发挥新的作用。

保险公司现在需要建立向消费者提供医疗服
二、管理
管理式医疗发展的原因主要有两方面：医疗费用的日益增长；目前传统的医疗保险对于这种
美国人过去在很大的程度上是依靠传统的商业医疗保险来为其支付医疗保险费用的，他们向保险公司支付一笔保费，然后保险公司按照保单的规定支付他们的医疗费用帐单。

这一制度在过去曾经获得了成功，但目前其动作遇到了一些实际的困难，医疗服务费用变得非常昂贵，
●公众对于医疗服务系统存有不现实的期望，以及对于保持个人的健康生活方式缺乏自我负
到目前为止，美国的医疗服务系统在很大程度上仍然是由许多独立的医疗服务提供者组成的，在它们之间缺乏一种机制来协调医疗服务的提供，常常造成没有一个单独的医疗服务提供者负责管理某个患者所有方面的医疗服务。

在传统的按服务收费的制度下，医疗服务提供者的收入是与它提供服务的多少成正比的。

这种经济上的好处往往鼓励医疗服务提供者去提供昂贵的医疗服务。

在缺乏监督与限制的情况下，这种制度注定要造成高成本的医疗服。