腹腔镜手术前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
手术日期术前诊断
手术指征
手术方式麻醉方式
患者须知：腹腔镜手术是一种微创手术。

它通过在腹壁穿刺2～4个5～10mm的小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。

手术后医师可能会用抗生素类药物预防感染。

腹腔镜手术虽然是微创手术，但手术后的数小时内仍需要避免任何活动，休息1～2天，一般情况下，可以在手术后第三天恢复较轻松的工作，可以适度活动。

完全恢复到正常人的活动水平大概需要1～3周（根据手术大小等因人而异）。

同所有常规手术一样，腹腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括：
1.麻醉意外：呼吸、心跳骤停，恶性高热等抢救无效。

2.出血：失血性休克，严重时导致死亡。

3.腹腔脏器损伤：大血管、肠管、输尿管等
4.气体栓塞，皮下气肿。

5.术中中转经腹手术。

6.术中粘连，伤及周围血管、神经。

7.术后感染，包括腹腔、腹壁，致腹壁切口不愈合；切口疝。

8.术后可能有肩部酸痛和腹胀、喉部不适。

偶尔会有恶心、呕吐。

9.术后有复发的可能。

10.其它：
同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严重时可导致永久性残废甚至死亡。

当手术中因为严重并发症或发现肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能。

尽管这些可能极为罕见。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。

我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行手术；③我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：
时间患者签名患者家属签名
医师签名。