1
2020年4月19日

标准大骨瓣减压手
术的适应症手术规
范及注意事项
文档仅供参考

2
2020年4月19日

标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项
——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方
案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者
生命的重要治疗环节。

一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：
重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合
并严重的颅内高压，病死率高达42％一70％。急诊开颅手术是国
内外对重型颅脑损伤病人常见的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤
的最主要的方法，但疗效并不理想。
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血
来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑
组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑
水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国
内有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有
限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC
组病人颅内压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症
文档仅供参考
3
2020年4月19日

发生率无明显差异。
标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清
除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优
点：①暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及
前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。②减压充
分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴
外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,
可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。③必要时
切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有
助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期。④避免因骨窗较
小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。
二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证：
其手术适应证不统一。多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术
指征，再加上下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始
变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严
重，中线移位≥O．5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或
侧裂池、第三脑室压窄消失。就宜行标准大骨瓣开颅手术，若颅
内压力较高时，可同时行去大骨瓣减压。
三、外伤标准大骨瓣减压手术方法：
文档仅供参考
4
2020年4月19日

①切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm（注意尽量保留颞浅
动脉主干），于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正
中线向前至前额部发际下，部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间
(见附图)。②骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须
旁开正中线矢状窦2～3cm。骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，故
颅底的打孔尤为重要；第一孔要打在额骨颧突后方（关键孔），
第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颞底，
其余 3～4孔均沿着切口打即可。颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩
大骨窗。③清除硬脑膜外血肿。④切开硬脑膜：从颞前部开始切
开硬脑膜，再作“T”字弧形切开硬脑膜，并悬吊硬膜。硬脑膜切
开后能够暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤清除硬脑
膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。⑥减张缝合硬脑膜，逐层缝合
手术切口。
四、手术注意事项：
⑴尽量缩短术前时间是救治的关键，记住“黄金1小时”。
颅脑损伤后造成患者的占位效应，其脑细胞缺血、坏死后刺激脑
文档仅供参考
5
2020年4月19日

血管，造成脑血管痉挛和脑灌注不足等。病灶区血流量逐渐减
少，其减少到一定程度时，患者脑细胞线粒体功能衰竭， ATP生
成减少，钠泵功能衰竭，造成过量的水和钠在患者脑细胞内积
聚，进一步加重患者的脑水肿程度。如早期及时实施大骨瓣开颅
手术，则能够及时清除患者的颅内血肿及部分失活的脑组织，并
能够阻断颅脑损伤病理过程的发生。
⑵骨瓣要足够大，经过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的。
⑶骨瓣需要尽量靠前，并咬除蝶骨嵴，清除额叶、颞叶的血肿和
肿胀坏死组织，充分缓解侧裂区血管的压力，减轻脑的回流障
碍。
⑷骨窗下缘尽量平中颅底，暴露颞底，解除侧方脑组织对脑干的
压迫。还可清除中颅窝的出血，减轻蛛血对Willis动脉环的刺
激，减少血管痉挛、减轻脑水肿。有学者认为，减压窗下缘距离
颅底的距离比骨窗的大小更有意义。
⑸可用骨膜、筋膜或神经补片，尽一切可能缝合硬脑膜。缝合硬
脑膜的理由：a防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；b减少术
后大脑皮层与皮下组织的粘连；c减少术后脑脊液漏；d减少术后
硬脑膜下脑内感染；e防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口
疝形成；f减少术后外伤性癫痫发生率。
文档仅供参考
6
2020年4月19日

（6）开骨瓣时开始使用甘露醇，病情危急先切开骨孔处脑膜放出
积血；翻开骨瓣后可行过度换气，再切开硬脑膜，边清创边悬吊
硬脑膜。
五、主要并发症的发生原因与预防处理原则：
近期主要有局部脑水肿加重、脑膨出、颅内出血、脑梗死等；后
期可有脑脊液漏、颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等。
1、脑膨出。
急性脑膨出发生原因：
急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因，对冲伤
时所产生的外力(特别是旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑
核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损，导致脑
血管自动调节功能丧失后麻痹，当剪开硬脑膜清除血肿后，脑血
管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量和血容
量增加，产生急性脑组织膨出。
迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的另一重要原因。严重对冲性
颅脑损伤、脑挫裂伤，常造成脑内小血管及桥静脉的损伤，术前
因颅内高压尚未形成血肿，当手术减压后，因压力填塞效应突然
减轻或消除，原已破损的小血管和板障可迅速出血，同时，丧失
自主调节功能的小血管也会因血管内外压力差的增高而破裂出
文档仅供参考
7
2020年4月19日

血，产生迟发性血肿而引起脑膨出。
术中急性脑膨出的预防及处理：
⑴采取多点硬脑膜开窗法( multiple fenest ratio ns of the
dura,MDF)切开硬脑膜，国内学者称为硬脑膜网格成形。

MDF有以下优点:(1)由于硬脑膜的多点开窗，扩大了颅腔的容
积，从而缓解颅内压，改进脑组织移位对脑干的压迫；(2)硬脑膜
逐步打开，减压缓慢，避免了颅压骤降引起的急性脑膨出；(3)由
于硬脑膜部分覆盖脑组织表面，增加了脑表面受力面积，减轻骨
窗缘对脑表面的直接挤压，有利于静脉回流，避免了脑组织在骨
窗嵌顿、坏死的发生；(4)网状硬膜的存在能够引流硬膜下血性脑
脊液；(5)操作简便，缩短手术时间。
该法最大的问题是，是否会带来硬膜未缝合的副作用？
⑵用有限渐次减压法：

①硬脑膜采用多点分散小口切开并清除血肿，在脑挫裂伤处扩大
硬脑膜切口，清除挫伤灶并止血；②清除血肿后，如脑组织逐渐
向外膨出，较短时间内硬脑膜出现一定张力，此时能够初步诊断
术中脑膨出已经发生，不再按照常规方法敞开硬脑膜，采用特殊