学院领导签字：
(公章)年 月 日
学
生
处
意
见
学生人员审核：
年 月 日
教
务
处
意
见
教务处领导（签字）：
年 月 日
（注：请双面复印）重庆三峡学院教务处制
重庆三峡学院
学生解除留校察看申请表
姓名
性别
学 号
学 院
年级专业
留校察看时间
陈述理由
辅导员（班主任）意见
该生留校察看期是否已满： □是； □否。
该生留校察看期间表现： □优异；□良好；□一般；□较差。
是否建议解除留校察看：□是； □否。
具体理由：
辅导员（班主任）（签字）：年 月 日
学院领导意见
是否同意解除该生留校察看及具体体理由？