风湿科1.系统性红斑狼疮：（1）患者丁乌也，女，29岁。

以“四肢关节疼痛伴面部红斑3月。

”为主诉入院。

缘于入院3月前始无明显诱因出现四肢关节疼痛，以双手指，手腕、掌指、近端指间关节为甚，呈双侧对称，偶有肿胀，无晨僵。

伴遇冷水时出现双手皮肤呈白、紫、红变化，日晒后面颊部潮红。

无口腔溃疡，无排泡沫样尿、血尿，无躁动、幻想、猜疑，无鼻出血、牙龈出血、排黑色黏液便，无视物不清，曾就当地医院，诊为“风湿”，行“中药”治疗（具体不详），治疗后症状无好转。

1个月前求诊我院，查免疫全套：IGG19.00g/L、补体C30.52g/L、补体C4107.00g/L、ANA (+)、ds-DNA353.41IU/ml；血常规：WBC4.2×109/L、RBC3.62×1012/L、HGB97g/L、PLT308×109/L。

血沉64mm/h；尿沉渣：尿蛋白（＋），尿潜血（＋）；血生化：LD-L263IU/L,HBDH217U/L；诊断为“系统性红斑狼疮”，给予“强的松、羟氯奎片、司特立、奥美拉唑”等治疗。

症状有好转，但仍感四肢关节疼痛及肢体麻木。

今求诊我院，门诊拟“系统性红斑狼疮”收住入院。

入院查体：T36.8℃P93次/分R20次/分BP125/80mmHg 神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，未触及浅表肿大淋巴结。

头颅无畸形，面颊部对称性、暗红色蝶形红斑，稍高于皮面，表面少许鳞屑。

口唇无溃疡。

颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

无奇脉。

腹平软，无肠型及胃肠蠕动波，无表浅静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音约3次/分。

无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形。

棘突无压痛。

四肢关节无肿胀、压痛、双下肢无浮肿，四肢肌肉轻压痛、肌力正常。

生理反射正常，病理征未引出。

初步诊断：系统性红斑狼疮。

诊断依据:患者为年轻女性，有蝶形红斑，光过敏，伴关节酸痛，补体C30.52g/L、补体C4107.00g/L、ANA(+)、ds-DNA353.41IU/ml；尿沉渣：尿蛋白（＋），故可以诊断，。

鉴别诊断:1、类风湿性关节炎:可对称性关节肿,三个以上关节肿，手关节炎，晨僵>1小时/天，症状持续>6周可以鉴别。

２、痛风性关节炎：常为急性发作关节红肿热痛，下肢关节多见，血尿酸升高可以鉴别。

诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理。

2、完善相关辅助检查，如ENA、类风湿因子、胸片、肝脾B超，心电图等。

3,予以激素治疗，改善循环，保护胃粘膜，补钙。

陈永旺副主任医师指导以上处理。

（2）患者，温琼花，女，18岁。

以“确诊‘系统性红斑狼疮’3月，精神异常5天”为主诉入院。

缘于入院前3月无明显诱因出现活动后胸闷、气促、下肢浮肿，伴四肢关节酸痛、全身乏力，无畏冷发热，无头晕、头痛，无躁动、幻想、猜疑，无口腔、外阴溃疡，无明显脱发，无咳嗽，咳痰，无呕吐、腹痛、腹泻、便血，无尿频、尿急、尿痛、腰痛，求诊我院，经住院检查B超发现心包中量积液，查血Sm抗体、ANA、Ds-DNA均阳性而确诊为“系统性红斑狼疮”，住院期间予激素、抗免疫、利尿、保护胃粘膜及补钙等对症处理后好转出院（具体详见旧病历115745），出院后规则服用“强的松、绿喹”等药，1月前按医嘱停用“强的松”。

5天前出现精神异常，表现为呆滞话少，伴睡眠差，复诊我院查血沉32mm/h，血尿常规大致正常，考虑狼疮活动，再予“强的松、绿喹、硝基安定”等处理，未见明显好转，半天前并出现胡言乱语、躁动，急诊我院，门诊拟“系统性红斑狼疮”收住入院。

入院查体：T36℃P84次/分R20次/分BP100/70mmHg 神志淡漠，查体欠合作，对答不切题。

全身皮肤无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀。

颈软，气管居中。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹平软，未及肿块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音约4次/分。

脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，克布氏症阴性，病理病理症未引出。

辅助检查如上述。

入院诊断：系统性红斑狼疮。

诊断依据：据既往住院病史及本次发病临床症状和体征（详见旧病历116745），系统性红斑狼疮诊断明确，其出现精神异常考虑系统性红斑狼疮活动引起的精神障碍。

鉴别诊断：1.精神疾病：无躯体疾病，一般无自知力，可伴幻听、幻视等症状2.颅内占位：一般较少出现精神异常，有头晕、头痛，查体一般有神经系统阳性体征，头颅CT有助于有助诊断。

诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理。

2.完善必要辅助检查如头颅CT、脑电图等。

3.予激素、免疫抑制剂、营养脑神经、镇静、保护胃粘膜及补钙等支持对症处理。

陈永旺主治医师查看病人并指导上述诊治。

2.类风湿性关节炎（1）患者,黄金堆，男，78岁，以“四肢关节肿痛伴晨僵1月余。

”为主诉入院。

入院前1个月无明显诱因出现四肢关节肿胀疼痛，以双肩关节、双腕关节、双手指关节及双膝关节肿痛为主，遇冷时关节疼痛加剧，双上肢上举受限，双下肢行走乏力，伴晨僵，活动约2～3小时可以缓解，无头晕、头痛，无腹痛、腹胀，无口腔溃疡，无四肢末端遇冷而苍白、发绀，无日晒后出现皮疹等，求诊当地医院，拟“类风湿性关节炎”，予治疗（具体不详），症状反复，关节肿胀无明显改善，今求诊我院，门诊查：CPR:70.20mg/l、RHF222.0IU/mL、抗环瓜氨酸肽抗体＞300U/mL,拟“类风湿性关节炎”收住院。

发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲正常，大小便如常，体重无明显增减。

既往体健。

入院查体：T36.2℃P100次/分R20次/分BP142/64mmHg 。

神志清楚，发育正常。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹和出血点。

各浅表淋巴结未触及肿大。

听力粗测正常，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛。

脊柱生理弯曲存在，活动度正常。

双肩关节压痛+肿胀-，活动受限；双腕关节压痛+肿胀+；左近端指间关节压痛+肿胀-，掌指关节压痛+肿胀-；右近端指间关节压痛+肿胀-；掌指关节1.2.3.压痛++肿胀++双膝关节压痛+肿胀-；双踝关节压痛+肿胀-。

辅助检查：同上。

初步诊断：类风湿性关节炎。

诊断依据：患者老年男性，对称性3个以上关节肿痛，手关节炎，伴晨僵，持续时间大于1小时，病程大于6周，门诊查RF 阳性，抗环瓜氨酸肽抗体＞300U/mL，故“类风湿性关节炎”可诊断。

鉴别诊断：1.强直性脊柱炎：多见于青壮年男性、以非对称性下肢大关节炎为主，很少累及手关节。

骶髂关节具有典型的X线表现，类风湿因子阴性，与该患者不符，可排除。

2.银屑病关节炎：多发生于皮肤银屑病后，多数患者表现为对称性多关节炎、与RA极为相似，但本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，与该患者不符。

诊疗计划：1.内科护理常规、二级护理。

2.完善相关辅助检查如ANA、ESR、心电图、B超等。

3.予“欣梅乐、扶他林、羟氯喹、强的松”消炎、止痛、抗风湿等治疗。

陈永旺副主任医师看过病人，指导上述诊治。

（2）患者钟音翠，女，72岁。

以“四肢多关节肿痛10余年，再发1周”为主诉入院。

缘于入院前10余年无明显诱因出现四肢多关节肿痛，以近端指间关节，掌指关节，腕关节，肘关节，肩关节等关节为主，呈对称性，伴晨僵，持续半天左右，无面部及皮肤红斑，无口腔溃疡和光敏感，无口干眼干，无明显脱发，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，曾就诊当地诊所，经治疗后有所好转，但仍反复（具体欠详）。

入院前1周再次出现多关节肿痛，主要位于双腕关节，性质如前，在当地诊所“静滴止痛药”后好转，但仍反复，为求进一步为明确诊治，求诊我院，门诊拟“关节痛待查”收入院。

自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。

既往体健。

入院查体：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，BP122/70mmHg。

神清，慢性面容，全身皮肤无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大。

咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无充盈。

双下肺未闻及干湿性罗音。

心律齐，各心瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

肠鸣音3次/分。

双手掌指关节，腕关节稍肿胀，轻压痛，局部皮温稍高，皮肤不红，无皮下结节，活动受限，部分近端指间关节呈梭形肿胀，远端指间关节可触及heberden结节，双膝关节有骨响声。

双下肢无浮肿。

脊柱生理弯曲存在，神经系统检查无阳性体征。

辅助检查：同上。

入院诊断：1.关节痛待查－类风湿关节炎可能。

2.骨性关节炎。

诊断依据：1.患者为老年女性，反复四肢多关节肿痛20余年，查体见双手近端指间关节，掌指关节，腕关节稍肿胀，轻压痛，局部皮温稍高，皮肤不红，无皮下结节，活动受限，部分近端指间关节呈梭形肿胀，可诊断。

2.查体见远端指间关节可触及heberden结节，双膝关节有骨响声，可诊断。

鉴别诊断：1.类风湿关节炎：主要为对称性多个小关节肿痛，伴晨僵，RF显著升高，首先考虑本病可能；2.强直性脊柱炎：多见于青壮年男性、以非对称性下肢大关节炎为主，很少累及手关节。

骶髂关节具有典型的X线表现，类风湿因子阴性，与该患者不甚相符，可初步排除。

3.银屑病关节炎：多发生于皮肤银屑病后，多数患者表现为对称性多关节炎、与RA极为相似，但本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，与该患者不符。

诊疗计划：1.内科护理常规、二级护理、普食。

2.完善相关辅助检查。

3.暂予鹿瓜多肽及小剂量激素消炎止痛、舒血宁改善循环、雷贝拉唑制酸保胃、司特立补钙、阿法骨化醇促进靶器官对钙剂吸收等治疗。

陈永旺副主任查看病人，同意上述诊治。

3.干燥综合征患者，骆周忠，男，60岁，以“口腔干燥、双眼干涩1年，加重2个月。

”为主诉入院。

缘于入院前1年无明显诱因出现口腔干燥，双眼干涩，无畏光、口腔溃疡、无脱发、四肢关节酸痛等不适。

未予重视，未行治疗。

入院2月前症状明显加重，进干食时需用水吞咽，偶有两侧腮腺肿胀感，无心悸、气促、胸闷，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无腰背部疼痛、酱油样尿，无面色苍白、淤点、淤斑，无皮疹、光过敏、口腔溃疡、四肢关节酸痛，今为求进一步治疗，求诊我院，门诊查腮腺ECT示：双侧腮腺摄取功能减低，以左侧为著，双侧排泌功能尚可；Schirmer试验：左眼1mm/5min，右眼1.5mm/5min；免疫检查：丙肝抗体、艾滋病抗体、抗核抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性；拟“干燥综合征”收入院。