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压力管道安装安全质量 监 督 检 验 报 告

项目名称： 建设单位： 监督检验单位： （公章） 监督检验时间： .

. 国家质量监督检验检疫总局印制

注 意 事 项 1. 压力管道安装安全质量监督检验具有法定检验性质，监督检验单位对检验的公正性和抽样的真实性及检验工作质量负责。 2. 监督检验单位检验资格许可证注册编号为：XXX ；检验资格项目中包括DJ1、DJ2、DJ3、DJ4级压力管道安装安全质量的监督检验资格。 3. 本检验报告一式XXX份；正本一份交建设单位；副本一份报授权监督检验任务的安全监察机构，副本各一份交XXX 个安装单位，副本一份本单位存档。 4. 本检验报告书无检验、审核、批准的人员签章和检验机构的检验专用章或公章无效。 5. 受监督检验检验单位对检验结论如有异议，应在收到本检验报告之日15日内，以书面形式向监督检验单位提出。 .

. 压力管道安装安全质量监督检验项目目录 报告编号： 序号 项 目 页数 1 压力管道安装安全质量监督检验结论报告 2 监督检验的压力管道基本情况 3 监督检验工作内容及工作基本情况 4 对相关单位安全质量管理行为评价报告 5 压力管道安装过程监督检验报告 6 压力管道强度试验、严密性试验专项监督检验报告 7 压力管道安全保护装置及其密封性能试验专项监督检验报告 8 压力管道隐蔽工程质量抽查报告 9 压力管道安装工程射线底片抽查报告 10 压力管道单体试验和整体试运行审查报告 11 压力管道安装竣工技术资料审查报告 12 对遗留质量问题的处理意见 .

. (1) 压力管道安装安全质量监督检验结论报告 报告编号： 工 程 概 括 工 程 名 称 工 程 地 址 工 程 规 模 压力管道级别 设 计 压 力 输 送 介 质 开 工 时 间 竣 工 时 间 建 设 单 位 工程规划许可证号 管道设计单位 设计证书编号 安 装 单 位 安装许可证编号 防腐施工单位 防腐资质证书编号 监 理 单 位 监理资质证书号 检 测 单 位 资格证书编号 授权监督检验文号 监督检验起止日期 .

. 监督检验结论 根据《中华人民共和国特种设备安全法》和《压力管道安装安全质量监督检验规则》的规定，依据 要求，经过监督检验，该压力管道安装安全质量监督检验结论为 。

监督检验详细内容附后 监督检验员 签 字 监督检验单位 （公章） 年 月 日 证书编号 日 期 项目监督检验 负责人 签 字

日 期

审 核 签 字 日 期

批 准 签 字 日 期

(2)监督检验的压力管道基本情况 报告编号： 序号 管道编号 管道起、至点位置 管道规格 管道材质 设计压力 (MPa) 设计温度(℃) 使用介质 管道长度(m) .

. 监 检 日 期 年 月 日 （3）监督检验工作内容及基本情况 报告编号： 工程名称： 建设单位： 项目批准部门： 批准时间： 施工管理机构： 安全质量责任人： 安装单位： 许可级别： 许可证编号： 发证部门： 防腐单位： 发证部门： . . 资格证编号： / 监理单位： 发证部门： 资格证编号： / 检测单位： 发证部门： 许可证编号： / 告知书编号： 告知日期： 监检负责人（所持证书编号）： 监检人员：

监检大纲（计划）编号： 监检起止时间： 监督检验技术法规、标准依据： 《压力管道安全管理与监察规定》、《压力管道安装安全质量监督检验规则》、设计文件及相关技术规范、标准等。

备注：

监检员： 年 月 日 审核： 年 月 日 .

. (4)对相关单位安全质量管理行为评价报告 报告编号： 序 号 监 检 项 目 监 检 结 果

1 对建设单位的评价

技术准备 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项 施工管理 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项 承包方资格 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项 物资采购 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项

2 对监理单位的评价 监理资质 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项 监理过程 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项 工程验收 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项

3 对安装单位的评价

安装资格 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项

质量管理 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项

4 对检测单位的评价

检测资格 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项

质量管理 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项

5 对防腐单位的评价

防腐资级 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项

质量管理 [ ]合格 [ ]基本合格 [ ]不合格 [ ]无此项 对相关单位出现的管理行为问题和处理的记载：

其它违法、违规、失职行为： 评价结论： [ ]符合《压力管道安装安全质量监督检验规则》的相关要求 [ ]基本符合《压力管道安装安全质量监督检验规则》的相关要求 [ ]不符合《压力管道安装安全质量监督检验规则》的相关要求

监 检： 年 月 日 . . 注：在认可的监检结果栏内填“√”。 (5)压力管道安装过程监督检验报告

报告编号： 序 号 监 检 项 目 监检 方式 监检结果 监检员 日期

1. 压力管道元件及焊接材料的材质 管材质量证明书 B 2. 管件质量证明书或合格证 B 3. 阀门合格证 B 4. 焊接材料质量证明书 B 5. 管子、管件质量验收 B 6. 现场阀门试验 B 7. 材料复验 C 8. 材料代用 C 9. 压力管道焊接、装配和防腐质量 弯管质量 C 10. 焊接工艺评定报告 B 11. 坡口质量 C 12. 焊缝表面质量 C 13. PE管焊接接头翻边切除试验 B 14. 焊接记录(含返修记录) C 15. 无损检测报告 B 16. 射线检测底片复评 B 17. 管道法兰、焊逢及其他连接件安装位置 B

18. 管道的预拉伸或预压缩、不锈钢法兰非金属地垫片的氯离子含量 C 19. 热处理 C . . 20. 管道防腐质量 C 21. 管道防腐质量检测 C 22. 压力管道附属设施和设备安装质量 膨胀指示器、监察管段、管道蠕胀测点的安装 B 23. 阀门安装与安全保护装置 B 24. 管道补偿装置安装 C 25. 静电接地安装 C 26. 压力容器质量证明书 C 27. 压力容器安装 C 28. 重要管道支、吊架安装 C 29. 穿、跨越工程安装 B 30. 隐蔽工程安装 C 31. 管道通球 B 32. 管道扫线 B 33. 管道干燥 B .

. 结论：[ ]符合图样要求 [ ]符合“ ”的要求 [ ]不符合图样要求 [ ]不符合“ ”的要求

监 检： 年 月 日 （6）压力管道强度试验、严密性试验专项报告 监检方式：A类 报告编号： 强度试验执行标准 严密性试验执行标准

管 线 号 强度试验 严密性试验 监检员 试验压力(MPa) 介质 试验日期 试验压力(MPa) 介质 试验日

期 .

. 监检结论：

[ ]强度试验、严密性试验结果符合设计所规定标准的要求。 [ ]强度试验、严密性试验尚存在下列问题：

监 检： 年 月 日 注：1、在认可的“监检结果”栏中填“√”。

（7）压力管道安全保护装置及密封性能试验专项报告 监检方式：A类 报告编号： 序号 监 检 项 目 监 检 结 果 监检员 日期

1 安全阀型号、规格 [ ]符合设计要求 [ ]不符合设计要求 [ ]无此项

2 安全阀开启压力 [ ]符合设计要求 [ ]不符合设计要求 [ ]无此项 3 安全阀校验 [ ]已经校验校验合格 [ ]未经校验 [ ]无此项 4 压力表直径、量程 [ ]符合设计要求 [ ]不符合设计要求 [ ]无此项 5 压力表校验 [ ]已经校验合格 [ ]未经校验 [ ]无此项 6 7 8 . . 结论：

[ ]符合设计要求。 [ ]符合标准“ ”的要求。 [ ]不符合设计要求。 [ ]不符合标准“ ”的要求。 [ ]尚存在下列问题：

监 检： 年 月 日 注：1、在认可的“监检结果”栏中填“√”。 2、表中项目由同一名监检员完成，分项的监检员签字栏可省略。 (8)压力管道隐蔽工程质量抽查报告

报告编号：

管 线 号 埋 地 位 置 埋地质量 监检日期 起始点 终至点 管沟 覆盖