结论
对于周围神经修复，临床上的效果比较肯 定的是端端吻合。端侧吻和和侧侧吻合均是 在不得已的情况下所使用的。
影响神经功能恢复的因素
• 损伤程度：切割伤修复后再生轴索生长顺利；神经 牵拉，捻挫或缺损，影响手术效果。 • 损伤神经：不同神经所含的感觉及运动纤维的比例 不同，术后对位准确率不同。如桡神经的运动纤维 约占71％，其所支配的均为大块肌肉，肌支位置高， 恢复质量好。 • 患者年龄：儿童神经再生能力强。 • 损伤部位：神经损伤越靠近近端，修复后功能恢复 越差。 • 受伤时间：如能一期修复效果理想。 • 神经残端的处理：锐性清除断端。标准：断面需露 出大小不等神经束，将神经外膜向上推，神经束很 容易外翻。
二、 周围神经损伤的类型
• 1. 开放性神经损伤:开放性神经损伤是最常 见的周围神经损伤，主要见于切割伤。 • 2. 闭合性神经损伤:闭合性神经损伤最常见 的为牵拉伤和压迫伤，其次还包括缺血性损 伤、电烧伤、放射伤、火器伤以及注射伤等 其他损伤。
三、 周围神经损伤的病理变化
• 1.瓦勒氏变性(Wallerian变性) • 瓦勒氏变性是在周围神经损伤1－2天之内 开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被 巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形 成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程， 大约需要4周左右。
小结：神经损伤修复的注意事项
• 1）术中注意无创操作技术的应用，锐性分 离及对神经清创。 • 2）术中术野止血彻底，减少神经断端及周 围瘢痕增生。 • 3）上肢不同部位神经损伤缝合方法的选择
神经 正中神经
感觉运动 纤维比
感觉纤维67 运动纤维33
部位
上臂
肘，腕，掌，手指
束别
混合束 束分离
缝合方法
探讨周围神经损伤的吻合方法
• 神经吻合是临床上最常使用的方法，包括端 端吻合、端侧吻合、侧侧吻合和部分断裂的 修复。其中使用最多的是端端吻合。
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(1)端端吻合:一般端端吻合首先要切除神经远近端的神经瘤，暴露出正常的 神经组织才可以进行吻合。另外，神经吻合时，要注意定位。定位的原则， 包括根据神经的解剖，避免神经有任何扭转过程；根据神经外膜的血管进行 定位，保证对应神经外膜的血管，同时使得神经束内的对位良好。最后是吻 合神经的外膜或者神经的束膜。 端端吻合分为两种，神经外膜吻合和神经束膜缝合。 神经外膜吻合:适用于肢体近端的生理损伤。一般神经自近端发出后，整个走 形过程中，会有再交叉、再分支、再分配的过程。在肢体近端，一般神经功 能性分束不是很明确，可以采用外膜缝合的方法，单纯吻合外膜。外膜缝合 要求在缝合过程中，不能有任何神经束的断端暴露于吻合口之外。但是，外 膜吻合之后，不能保证其内的神经束完整、良好的对合，可能存在一些神经 束的扭曲,重叠等情况,使神经断面之间出现血肿,致瘢痕组织形成，妨碍再生 神经纤维通过。 神经束膜缝合:是用无创的缝合线缝合神经束的束膜，最终吻合外膜，束膜缝 合一般适用于肢体远端的神经损伤。肢体远端神经的功能性分布比较明确， 束对束的吻合可以较良好的恢复神经功能。
外膜缝合 束膜缝合
尺神经 桡神经
感觉纤维60
运动纤维40
上臂及前臂中部
肘腕，前臂中下 1／3
混合束
束分离
外膜缝合
束膜缝合
感觉纤维29
运动纤维71
上臂中1／3
上臂上1／3，肘
混合束
束分离
外膜缝合
束膜缝合
• 4）束膜缝合时注意去除神经断端处部分外 膜，以减少外膜结缔组织长入神经干内形成 瘢痕；同时各神经束吻合点相互错开，减少 瘢痕形成机会。 • 5）外膜吻合时应利用神经断端神经束的分 布形态，神经干外形及外膜纵行血管的位置 为参照，使之对位准确，以利于神经纤维的 再生。 • 6）神经吻合应在显微镜下进行。 • 7）神经缺损2厘米以上需行神经移植。
• 缝合张力：神经断裂后应在无张力下缝合。Sunderland及 其他学者证实，若神经在愈合过程中受到牵拉，血液循环 受到障碍，会影响神经纤维的生长。神经延伸8％时，其传 导功能即有障碍；延伸15％时，即失去传导功能。因此， 当神经缺损在2厘米以内时可以通过游离神经断端，屈肘关 节等方法，克服缺损直接缝合。缺损超过2厘米，需考虑神 经移植。M认为宁可做神经移植，使再生轴突通过两个缝合 口，也比张力下勉强缝合通过一个缝合口效果好。 • 缝合方法：钟世镇等1986年系统研究了神经干内功能束的 定性和定位。提出：感觉与运动纤维混合束宜选用外膜缝 合；运动束和感觉束已经分开处宜选用束膜缝合。神经干 靠近端宜选用外膜缝合，远端宜选用束膜缝合；神经干内 结缔组织含量少处，宜选用外膜缝合，多处宜选用束膜缝 合。
• (二) 神经干:神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。 • 1.神经纤维:神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里面 都是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓 鞘是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层 雪旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重 要的一部分。 • 2.支持组织:神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。在轴突 的最外层，包绕着神经内膜。若干轴突组成一个神经束，有神经束膜 包绕。若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。神经外膜为一层结 缔组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵 拉时起到一定的缓冲作用。 • 3.营养血管:神经的营养血管由神经系膜发出来，然后延伸到外膜发 布于神经中。伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别向近端 和远端纵形走向，在这些纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经 的血液供应非常丰富。有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对 神经的血供造成很大的影响。因此，在手术操作中，一定要注意保护 神经的血管。
• 2.神经断裂伤:神经断裂伤一般是在断裂神 经的近端发生小范围短节段的瓦勒氏变性， 神经纤维和轴突增生、弯曲、迂曲形成一 个假性神经瘤，而神经断端的远端；如果 发生在远端，则大范围发生瓦勒氏变性， 雪旺氏细胞增生，形成胶质瘤。 • 3.神经再生:一般神经再生的速度平均为1m m/d，但再生速度受到很多因素的影响，如 包裹周围组织的营养状态、血液供应情况 以及年龄等因素。
周围神经损伤的手术治疗
• 周围神经损伤的手术方法包括三类:神经松 解、神经吻合以及神经移植。神经松解针对 的是缺血性以及压迫性改变，主要解除卡压 因素，包括外膜松解、束膜松解。神经吻合 的方法包括神的病例，可以采取的方法有神经 干移植、束间神经电缆式移植,神经移位术 和神经植入术。
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周围神经损伤及修复的研究
烧伤手足整形外科
迟卫华
周围神经的显微功能解剖
• 周围神经的显微功能解剖包括两部分： • (一) 神经元：包括运动神经元、感觉神经元和交 感神经元。神经元是组成神经系统的基本结构及 功能单位，神经元具有感受刺激，传导兴奋的功 能，即神经元能完成神经的基本功能。神经元是 由细胞体和细胞突起(轴索)所组成；轴索排列成 束形成神经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及 躯干形成周围神经。运动神经元位于脊髓的前脚 细胞中，感觉神经元和交感神经元位于脊髓椎旁 的交感神经节中。
周围神经损伤的分类:
• Seddon分类： • (1)神经震荡：神经暂时失去传导功能，而神经的 轴突、髓鞘以及支持性结构保持完整，这种损伤 通常在数日之内可以完全恢复。 • (2)轴索中断：损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，而 周围支持结构保完完整，神经再支配以1mm/d速度 自行恢复。 • (3)神经断裂：神经完全断裂，损伤的远侧段发生 瓦勒氏变性，神经束(干)完全断裂，需手术修复。
• (2)端侧吻合 • 端侧吻合包括一个共体神经和一个损伤神经， 一般是在共体神经上打开一段神经外膜，暴 露出其中的神经纤维，然后将需要吻合的神 经，于打开的神经外膜处吻合在一起，与神 经纤维接触。
• (3)侧侧吻合 • 侧侧吻合是指两个相邻的定形行走的神经， 分别打开神经外膜，将后壁的神经外膜吻合。 然后打开所有神经束的束膜，将神经纤维暴 露，在重新吻合前壁的神经外膜。对于周围 神经修复。