临时经营场所使用证明申请表申请人（申请单
位）
联系电话
临时经营场所地址场所占有（所有）
人及联系电话
场地类型□无产权证或产权来源不明的商业物业□不符合规划核定使用功能的非住宅物业□不符合规划核定使用功能的住宅物业□集体土地上的物业
申请类型□新办□原已办理《临时经营场所使用证明》，该场地转营□续期□原已办理《临时经营场所使用证明》，该场地转租
经营范围临时经营场所面积(㎡)
申请理由及原因
经营者(法定代表人/负责人)承诺郑重承诺：
1.政府有关部门依法拆除经营场所所在建筑或要求无条件恢复原场地适用性质的，《临时经营场所使用证明》自动失效，经营者（承诺人）应自觉办理营业执照经营场所（住所）的变更或营业执照注销登记，并不得作为补偿依据
2.承诺人已获得《临时经营场所使用证明》，但未领取相关前置许可和工商营业执照前不得开业。

承诺人：日期：年月日
村（居）委意见
经办人签名（盖章）
年月日
镇（街）城管部门意见请于年月日前出具相关意见反馈给整无办
经办人签名（盖章）
年月日
镇（街）审批意见受理申请人申请资料时间：年月日
审批意见:
审批人: 年月日（盖章）
临时经营场所使
用证明发放编号
从临场所字使〔〕号
说明：1.场地类型、申请类型在对应类型前的□内打√；2.发放编号格式：从临场所___字使〔〕___号（第一空格为各镇街名称第一个字，如街口填“街”；中括号为年份，如2013年填“2013”）；3.本申请表一式两份，一份发证单位存档，一份每月二号前送市整治无证照生产经营场所领导小组办公室）。