大面积脑梗死的早期 诊断及治疗
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Case-1
• 李XX，男性，74岁。突发右上下肢无力4小时
• 现病史：4小时前家属发现患者突发右侧上下肢无力，言语 不能，急诊拟“脑梗死”收住
• 体检：神清，完全运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径 约3mm，对光反射灵敏，双眼球运左侧凝视；双侧鼻唇沟 对称，右侧上下肢肌力4级，肌张力稍低，右侧腱反射活跃， 双侧巴氏征（-）
•
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急诊颅脑MR：
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左颈内动脉及右大脑前动脉全程闭塞；
左大脑前动脉A1段及左大脑中、后动脉段多发狭窄
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诊断
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四、临床特点
• 好发于60 岁以上, 男女无差异
• 起病急,病程进展迅速,脑水肿出现的早而且范围广,脑组织 水肿达到高峰,很快发生脑疝
• 颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中：病 灶对侧完全偏瘫，偏身感觉障碍， 偏盲，语言障碍，向病 灶对侧凝视麻痹
• 椎基底动脉主干：意识障碍，四肢瘫和多数脑神经麻痹
• 查体：昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径2.0mm， 光反射减弱，右侧鼻唇沟浅，右侧上下肢刺激无肢动，右 Babinski征阳性
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入院时颅脑CT
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2天后颅脑MR
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• 脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生
• 24小时后最为明显 • 72小时达高峰，并由病灶区向脑实质区和临近区
扩展 • 持续3～4周
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• 早期:水肿半球向对侧推移
• MRI：中线推移以10mm为界 • 5mm以下，有90%的生还机会 • 5-10mm的脑水肿患者挽救生命的机会达到75% 以上 • >10mm的患者生还机会很小，大约10%
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椎基底动脉系统
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一、发病率和死亡率
• 发病率 占所有缺血性中风的10％--15％
• 死亡率 可高达80％ 与梗死范围有很密切关系，若是整个中大脑动脉范围的 梗死，死亡率在20％----25％ 病情恶化可达42％----80％
Subramaniam, S,et al. Neurologist: 2005;11(3)
• 中线结构移位发生在起病后的前3天，在第3一5天达到高 峰，一般在第14天左右恢复
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• (3)偏瘫 症状较重是本病的又一个特点。由于本病多为颈 内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞， 梗死面积大，导致偏瘫严重
• (4)抽搐 因脑组织缺血、缺氧导致钠泵衰竭，钠离子内流， 使神经膜的稳定性改变，出现去极化，引起痫样放电
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三、病理生理变化—脑水肿
• 细胞毒性水肿: 脑缺血缺氧后钠、钾、氯离子 泵的能量ATP很快耗损，泵功能衰竭，细胞内钙、 钠、氯化物与水潴留，而导致细胞水肿，细胞 内液的渗透压高于细胞外液
• 血管源性脑水肿：由于细胞膜离子泵失灵、缺 血缺氧持续存在，则血脑屏障被破坏，形成血 管源性脑水肿
高
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五、影像学
(1)颅脑CT：
排除脑出血及其它脑部病变 确定梗死范围大小 指导预后之判断
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• 临床上许多患者发病后症状及体征已十分明显， 但<24h内检查头颅CT却不能发现大面积或片状低 密度影，而是腔隙性脑梗死，甚至是无异常改变
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大面积脑梗死的概念尚不统一
• 大面积脑梗死通常是颈内动脉主干，大脑中动脉 主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死，椎 基底动脉主干梗死
• 脑梗死面积直径>5.0cm或梗死波及2个脑叶以上 者，或脑梗死波及范围大于同侧1/2或2/3的面积
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颈内动脉系统
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• 急性大面积脑梗死
（左侧额、颞、顶、枕、岛叶及左侧基底节）
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Case-2
• 徐XX 男 43岁，突发意识不清伴右上下肢无力7天
• 患者于7天前因母亲过世突发意识不清，右侧上下肢无力， 唤之能睁眼，急诊头颅CT检查诊为“急性脑梗死” 收住
• 无高血压、糖尿病史，曾有一过性心率失常史
• (5)眼球同向凝视 由额眼运动中枢及其发出的纤维受累所 致
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• 临床上当患者出现下列情况时要高度考虑大面积脑梗死
• 神经功能缺损症状的迅速加重 • 突发一侧肢体的完全性瘫痪 • 偏瘫伴有双侧眼球的同向凝视、意识障碍 • 偏瘫伴有意识障碍的逐渐加深 • 偏瘫伴有头痛、呕吐、血压较平日的非常明显升
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• (1) 意识障碍 临床多见。由于脑梗死是在主干闭塞基础 上突然发生，侧支循环难以及时充分地建立，导致脑组织 广泛坏死或软化，致脑功能障碍，加上缺血区水肿、中线 结构移位，影响脑干网状结构上行激活系统
• 年龄轻、住院当天即出现昏迷等都是发生脑疝的早期临床 表现
• (2)头痛、呕吐(颅内高压) 大面积脑梗死，病灶周围脑组 织水肿导致颅内压升高，使硬脑膜和大血管受牵拉、挤压， 局部脑组织缺血缺氧，血管代偿性扩张而引起头痛；同时 颅内压增高，刺激第四室底部的呕吐中枢导致呕吐，MCA 完全闭塞的患者发生高颅压、中线移位的风险比其他患者 要高。
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二、高危因素
• 高血压 ( 66.13% ) , • 颈动脉粥样硬化斑块 ( 53.22% ), • 冠心病 ( 51.61% ), • 高脂血症( 46.77% ), • 糖尿病 ( 37.10% ), • 房颤 ( 27.42% ), • 风心病 ( 6.45% ), • 病前有短暂性脑缺血( TIA )反复发作者 • 既往有脑卒中病史者 • 颅内动脉狭窄PPT学习交流21源自PPT学习交流22
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左颈内动脉闭塞 左大脑中动脉M1段狭窄
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诊断
• 急性大面积脑梗死
（左侧额、颞、顶、岛叶及左侧基底节、 左小脑半球）