姓名：马尕西木科室：内科床位号：005床住院号：20140064
入院记录
姓名：马尕西木出生地：积石山县小关乡
性别:男单位或住址：小关乡唐藏村
年龄：45岁病史陈述者：患者
民族：回可靠程度：可靠
婚况：已婚入院时间：2014年2月19日9时
职业：农民病史采集时间：2014年2月19日9时
病史记录时间：2014年2月19日 9时
主诉：双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月，加重三天。
现病史：患者于入院前半月无明显诱因出现双侧眼睑浮肿，并伴腰痛、全身乏力，自在家口服药物治疗（具体不详）后，眼睑浮肿、腰痛、乏力症状未见明显缓解，还伴有蛋白尿、头晕症状。
于入院前三天，患者眼睑浮肿、腰痛症状明显加重，且出现纳差症状，速到我社区中心求治，被诊断为“急性肾小球肾炎”，我院以“急性肾小球肾炎”收住入院。
病程中，无头痛，无牙关紧闭及二便失禁，无心悸、胸痛，无咳血，无腹痛、无腹泻，无呕血黑便，无尿频、尿痛，无近期明显消瘦史。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核及伤寒”等传染病史，无地方病及职业病史，无外伤、手术、输血史，无循环、呼吸、消化内分泌、血液、神经精神等系统病史。
无药物、花粉等过敏史。
个人史：出生原籍，否认疫区、地方病区居住史，生活居住条件尚可，无传染病接触史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无饮酒嗜好。
家族史：否认家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。
体格检查
T：36.3℃， P：72次/分， R：20次/分， Bp：130/92mmHg
神志清楚，发育正常，营养良好，缓慢步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性不良，全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正无畸形，眼睑中度浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物，唇无发绀，口角无歪斜，口腔无特殊气味，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及未见异常波动。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸动
姓名：马尕西木科室：内科床位号：005床住院号：20140064
度一致，语颤无增减，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊两肺呈清音。
听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，全腹无压痛，无反跳痛。
右上腹无压痛，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音如常。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾。
生理反射存在，病理反射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：附后。
初步诊断：
1.急性肾小球肾炎
医师签名：范将辉
姓名：马尕西木科室：内科床位号：005床住院号：20140064
首次病程记录
2014年02月19日10：00
患者马尕西木，女，45岁，系积石山县小关乡唐藏村十社人，主因“双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月，加重三天。
”，以“急性肾小球肾炎”收住入院。
患者于入院前半月无明显诱因出现双侧眼睑浮肿，并伴腰痛、全身乏力，自在家口服药物治疗（具体不详）后，眼睑浮肿、腰痛、乏力症状未见明显缓解，还伴有蛋白尿、头晕症状。
于入院前三天，患者眼睑浮肿、腰痛症状明显加重，且出现纳差症状，速到我社区中心求治，被诊断为“急性肾小球肾炎”，我院以“急性肾小球肾炎”收住入院。
病程中，无头痛，无牙关紧闭及二便失禁，无心悸、胸痛，无咳血，无腹痛、无腹泻，无呕血黑便，无尿频、尿痛，无近期明显消瘦史。
检查：T：36.3℃，P：72次/分，R：20次/分，Bp：130/75mmHg。
神志清楚，发育正常，营养良好，缓慢步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性不良，全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物，唇无发绀，口角无歪斜，口腔无特殊气味，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及未见异常波动。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤无增减，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊两肺呈清音。
听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，全腹无压痛，无反跳痛。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：附后。
初步诊断：
1.急性肾小球肾炎
诊断依据：
1、病史：双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月，加重三天。
2、既往史。
姓名：马尕西木科室：内科床位号：005床住院号：20140064
3、体征及查体所见。
4、辅助检查提示。
诊疗计划：
1、积极给予抗炎、利尿、降压、对症等治疗；
2、积极行相关常规检查。
医师签名：范将辉
姓名：马尕西木科室：内科床位号：005床住院号：20140064
病程记录
2014-02-20-9:00
患者神志清，精神、睡眠差，饮食可，自诉双侧眼睑浮肿、全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛未减轻，体查：体温：36.6O C 脉搏：75次/分呼吸：18次/分血压：120/73mmHg，口干，心肺未见异常，腹软，给于抗炎、利尿、降压、对症等治疗；
范将辉
2014-02-21-9:00
患者精神差，睡眠尚可，自诉：双侧眼睑浮肿伴全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛未减轻。
查体：体温：36.7O C 呼吸：18次/分脉搏：75次/分血压：120/65mmHg，心肺无异常，腹软，无明显压痛，肠鸣音活跃。
治疗同前。
范将辉
2014-02-20-9:00
患者精神、睡眠尚可。
自诉：双侧眼睑浮肿伴全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛有所减轻，查体：体温 36.8O C，呼吸19次/分，脉搏78次/分，血压 120/67mmHg，心肺无异常，腹软，无明显压痛，肠鸣音活跃。
治疗同前。
范将辉
2014-02-20-9:00
患者精神、睡眠尚可。
自诉：双侧眼睑浮肿伴全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛消失。
查体：体温36.5O C，呼吸19次/分，脉搏75次/分，血压 120/67mmH，心肺无异常，腹软，无明显压痛，肠鸣音活跃。
现患者病情已好转，患者要求出院，经请示上级医师同意后准予出院。
范将辉
姓名：马尕西木科室：内科床位号：005床住院号：20140064
出院小结
患者：马尕西木性别：男年龄：45 住址：小关乡唐藏村十社
入院时间：2014.02.19 出院时间：2014.02.26 住院天数：7天
入院诊断：急性肾小球肾炎
入院情况（病史，体征及化验检查）：
主诉：双侧眼睑浮肿伴全身乏力五日，加重2日。
查体：双侧眼睑中度浮肿，双侧腰部叩痛明显。
诊疗经过：
1.进一步完善检查及明确诊断；
2.给予抗炎、对症、支持等治疗。
出院诊断：急性肾小球肾炎
出院情况：好转
出院医嘱：
1、低盐低脂饮食；
2、按时服药；
3.不适随诊
医师签名：范将辉。