编号：年份+序号（2013-001）
现场笔录
第 X 页共 X 页
当事人：XX宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。

)
检查机关： XX卫生局
检查时间： X 年 X月 X日 X 时 X 分至 X 分
检查地点：某县某街某号某某宾馆吧台前（地址+具体位臵）
卫生监督员示证检查，执法证件号码： 123456 、 123456 。

检查记录：
检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。

祁县监督员张三、李四在某某工作人员的陪同下，对该宾馆进行检查，记录情况如下：
1该宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。

（以下空白）（接下页）(续上页）
以上笔录属实
当事人签名：某某卫生监督员签名张三李四
X 年X 月 X日 X 年X 月X 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
中华人民共和国卫生部制定
编号：年份+序号（2013-001）
卫生监督意见书
当 事 人：XX 宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。

) 地 址：某县某街某号 联系电话：123456789
监督意见：对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、
改正期限及责令改正意见等内容。

1依据《公共场所卫生管理条例》第七条，你宾馆工作人员“xxx ”必须取得当年有效健康合格证明后方可从事直接为顾客服务的工作。

当事人签收：某某 卫生行政机关名称并盖章 XX 卫生局 X 年 X 月X 日 X 年 X 月 X 日
备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫 生 行 政 执 法 文 书
中华人民共和国卫生部制定
询 问 笔 录
第 X 页共 X 页
被询问人： 某某 性别：男 年龄：40 住 址：某县某街某号
证件名称： 身份证 号码：123456789 询问机关：XX 县卫生局
询问时间： X 年 X 月 X 日 X 时 X 分至 X 时 X 分 询问地点：某县某街某号某某医院消毒供应室（地址+具体位臵）
询问人员示证询问，执法证件号码： 123456 、 456789 。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：
询问内容应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、事实经过、因果关系、后果等。

记录提问应当简洁明确。

被询问人的陈述是笔录的核心内容，是记录的重点，笔录应对被询问人的陈述内容的原意作忠实的记录，不能随意加进自己的理解和看法，也不能随意增删和更改。

记录采用一问一答的对话形式。

提问与被询问人的陈述应分别列段，并在段首标明“问”和“答”。

（以下空白）
以上笔录属实
被询问人阅后签名：某某 卫生监督员签名 张三 李四
X 年 X 月 X 日 X 年 X 月 X 日
卫生行政执法文书
编号：年份+序号
当场行政处罚决定书
Xx宾馆：
本机关于 xx 年 x 月 x 日查明你（单位）有下列违法行为：“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。

上述行为已违反了《公共场所卫生管理条例》第七条
之规定，现依据《公共场所卫生管理条例》第十四条
规定，决定予以你（单位）√警告；□罚款元的行政处罚。

同时责令（立即/日内）改正违法行为。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向晋中市卫生局
或祁县人民政府申请行政复议，或者3个月内向祁县人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。

逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生监督员签名xx xx 卫生行政机关名称并盖章
年月日
我于年月日收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。

当事人签名： xx
年月日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定
送达回执
行政机关：（盖章）某某县卫生局
受送达人（单位）：某某宾馆
送达文件名称：卫生行政处罚决定书文号：与前面文号一致
文号：
送达方式：直接送达（邮寄送达）
送达地点：
送达人签名：两人以上送达时间（寄出去）：年月日
收件人签名：xxx 收件时间（收到的回执时间）：年月日（以下空白）
留臵送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留臵在。

见证人签名：
邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为年月日，回证号码为。

备注（或挂号信回证粘贴处）：
中华人民共和国卫生部制
卫生监督行政处罚资料目录
序号名称页数备注
1 现场笔录
2 卫生监督意见书
3 询问笔录
4 身份证复印件
5 相关照片
6 当场行政处罚决定书
7 送达回执
8 罚款票据
9 案件备案登记表
照片照片
身份证（正面）
身份证（反面）
罚款票据粘贴处
祁县卫生局卫生监督所
公共场所简易程序处罚案件
案由： XX宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作案。

自年月至年月保管期限
本卷共件页归档号。