男性不育诊疗指南
[概述]
一、男性不育的定义
世界卫生组织（WHO）规定,夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施,由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。
男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果.
二、病因
根据疾病和因素干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节（表 1）。
表 1 男子不育按生殖环节的病因分类
睾丸前病因睾丸性病因睾丸后病因
一、下丘脑病变
Kallmann氏综合症
选择性LH缺陷症
选择性FSH缺陷症
先天性低促性腺激素综
合症
二、垂体病变
垂体功能不全
高催乳素血症
三、外源性或内源性激素水
平异常
雌激素/雄激素过多
糖皮质激素过多
甲状腺机能亢进或减退一、先天性异常
Klinefelter氏综合症
Y染色体缺陷
纤毛不动综合症
隐睾
二、感染性（睾丸炎）
三、理化因素及环境因素、
发
热、化疗、放疗、药物、
饮食
四、全身性疾病
五、损伤、手术
六、血管因素、精索静脉曲
张、睾丸扭转
七、免疫性
八、特发性不育
一、勃起功能和射精功能障
碍
二、精子运输障碍
1、输精管、附睾、精囊发育
异常
2、尿道上裂、尿道下裂
3、后天性输精管道损伤、
炎症
三、附性腺疾病
前列腺炎
四、精子活动力或功能障碍
五、免疫性
六、附睾疾病
七、特发性
三、诊断分类
根据WHO男性不育诊断程序表，男性不育病因诊断可分为16类：
1、性功能障碍：包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育。
2、性功能正常，根据精子和精浆检查异常来确定诊断者:
(1）男性免疫性不育
（2)不明原因不育
（3）单纯精浆异常
3、具有肯定病因而使精液质量异常的男性不育病因分类
（1）医源性因素
（2）全身性原因
（3)先天性异常
(4）后天性睾丸损害
(5)精索静脉曲张
（6）男性附属性腺感染不育
（7)内分泌原因
4、其它:表现为精液质量异常,但没有肯定病因的男性不育.
(1）特发性少精子症
（2)特发性弱精子症
（3）特发性畸形精子症
(4）梗阻性无精子症
（5）特发性无精子症
［诊断要点]
一、病史与体检
1、病史：全面了解家族史、生育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素。
1）性生活史是评估男性不育的重要内容：通过性生活史的咨询，可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育.
2）既往病史:应详细了解患者的既往生育史。
如精液分析异常,应重点询问与生育有关病史，如生长发育史、过去疾病史等.其中与生育相关的疾病或因素要重点询问，包括生殖器官感染史、生殖器官外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用以及不良生活习惯，如酗酒、吸烟、穿紧身裤、环境与职业等.
2、体格检查:
1）全身检查：重点应注意体型及第二性征
2）生殖器官的检查：重点应注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、坚度、大小、附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等
3）肛指检查，应注意前列腺大小、硬度、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。
对肯定有亚临床型精索静脉曲张者可作阴囊测温和多普勒超声检查。
二、实验室检查
1、精液分析
精液分析正常指标见表2。
表2 精液分析正常值范围
指标正常值范围
颜色*乳白色或灰白色，长期未排精者可呈浅黄色
量＊2—6ml
PH*7。
2-8。
0
液化*少于60分钟（一般5—20分钟)
气味＊栗子花味，也有描述罂粟碱味
渗透压＊＊356.17±32。
12mOsm/Kg。
H2O
精子密度＊≥20×106/ml
精子总数＊≥40×106/每份精液
前向运动（a级和b级）的精子比率≥50%
活动精子数(采集后60分钟内）
＊
或快速前向运动（a级）的精子比率≥25%
存活率＊≥75％精子存活（伊红染色法）
形态*≥30%正常形态（巴氏染色法)
白细胞数＊＜1×106/ml
培养＊菌落数＜1000/ml
粘度＊＊40。
21±19.11秒(管径0.672,长93mm毛细管粘
度计)
SVT*＊33.49±12.65微米/秒
精子活力得分＊＊〉150分
注:带*为世界卫生组织第三版“人类精液和精子-宫颈粘液相互作用实验室检测手册”所提供的正常值，带**为上海仁济医院男性学研究室所提供的正常值.
表3 精液检查结果的分类
（一）精子包裹抗体阳性
(二)正常精液
（三)精浆异常
(四）少精子症
（五)弱精子症。
（六)畸形精子增多症
（七)无精子症
（八）无精液症
2、推荐的选择性检查
根据病史、体检、精液检查结果、提示的危险因素,选择下列有关实验室检查:
(1)抗精子抗体检查，其指征包括性交后试验差，精子活力低下并有凝集现象等。
(2)精液的生化检查，用以判断附属性腺分泌功能.
（3)男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查，用以判断生殖系统感染和睾丸曲细精管功能.（4)内分泌检查，许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引起不育。
(5）免疫学检查,人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育.
（6)染色体检查，对少精、无精子症者可做细胞核型鉴定。
（7）影像学检查：输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性，而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。
三、特殊检查
1、阴囊探查术：为了鉴别是梗阻性无精子症抑或睾丸生精功能障碍无精子症，以及检查梗阻部位、范围及梗阻原因，可选用阴囊探查术。
2、睾丸活检：能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度,通过Johnsen10级积分法可对精子发生及精子发生障碍的程度作出定量的判断（表4）
表4 Johnsen10级积分法
积分组织学标准
10分完好的精子发生和许多精子，生精细胞层次规则
9分有很多精子，但生精细胞排列紊乱，管腔内有脱落生精
细胞
8分切片中仅发现少数精子（<5～10/HP）
7分无精子但有许多精子细胞
6分无精子,仅少许精子细胞
5分无精子及精子细胞，但有较多精母细胞
4分极少量精母细胞，而无精子和精子细胞
3分仅有精原细胞
2分仅有支持细胞，无生精细胞
1分完全透明变性，曲细精管中无细胞可见
3、精子功能试验：排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精，主要涉及八项精子功能。
（图）
图精子功能试验类别
4、房事后试验，了解精子与宫颈粘液间的相互作用。
5、性功能检查（见条目）
［治疗方案及原则]
一、不育夫妇双方共同治疗
1．绝对不育男性即不作治疗不能获得生育者，如不射精症、无精子症等，在男方进行治疗前也应对女方检查生育力。
2．男性生育力降低如特发性或继发性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症,根据WHO 多中心临床研究，约26%女配偶也同时存在生育问题。
二、非手术治疗
（一)特异性治疗：病因诊断相当明确，治疗方法针对性强，则可采用特异性治疗，如用促性腺激素治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症。
(二）半特异性治疗：对病因、病理、发病机理尚未阐明,治疗措施只解决部分发病环节，如感染不育和免疫不育治疗等.
(三）非特异性治疗：由于病因不明，如特发性少精症采用的经验性治疗和传统医学治疗等。
三、手术治疗
（一）提高睾丸的精子发生的手术如精索静脉高位结扎术和睾丸下降不全的手术。
（二）解除输精管道的梗阻。
（三)解除其它致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术，如逆行射精及尿道下裂手术等。
（四)其它全身疾病而致男性不育的手术，如垂体瘤手术和甲状腺手术等。
四、人类辅助生殖技术
不通过性交而采用医疗手段使不孕不育夫妇受孕的方法称人类辅助生殖技术，该技术用于治疗不孕不育主要有四方面：
(一）丈夫精液人工授精（AIH），精子体外处理后，收集质量好的精子做宫腔内人工受精（IUI)主要用于宫颈因素引起不育，男性主要用于免疫不育，成功率为8％－10％。
（二)体外授精胚胎移植技术（IVF－ET）：每周期成功率为8%－10％用于女性输卵管、损坏梗阻的不育治疗.
（三）显微操作辅助授精技术（ICSI）：主要用于严重少精、死精以及梗阻性无精子症患者。
做ICSI技术,可达70%左右成功授精，每次移植二个胚胎,怀孕率28。
9%。
（四)供者精液人工授精，男性不育经各种方法治疗无效而其配偶生育力正常者，为了生育目的可采用供者精液人工授精。