手术室护理质控计划
2017年手术室护理组继续以《三级综合医院评审标准》为标准，通过对2016年质控检查结果的分析和总结，结合手术室实际情况以及存在的问题，确定以下护理质控工作量化目标如下：
1．围术期护理合格率≥90%。

2．优质护理服务合格率≥92%，覆盖率100%。

3．手术间管理合格率≥95%。

4．无菌操作执行合格率100%。

5．消毒隔离及感控检查合格率≥95%。

6．护理文件书写达合格率≥92%。

7．护理事故发生次数0例次/年。

8．一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。

9 . 手术患者健康教育合格率≥90%。

10 . 手术患者无坠床/跌倒发生。

11 .手术患者无院内压疮发生。

12 .择期手术术前术后访视率≥95%。

13 .手术医生及患者满意度≥92%。

14．外科洗手正确率100％。

15．护理人员参加培训率80％。

16．护理人员三基考核平均＞80分（合格分80分）。

17．护理基本理论知识和基本技能操作考核合格率90％。

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18 . 手术室相关应急预案知晓率100%。

护理质量敏感指标监测项目:
1．特殊手术患者压疮发生率。

2．手术切口感染发生率。

3．高危手术患者预防压疮护理措施落实率。

4．患者身份识别执行正确率。

5．三方核查执行正确率。

6．跌倒/坠床伤害发生率≤1。

7．手卫生依从性合格率。

8．术前抗生素药物执行准确率。

9．手术器械、物品清点准确率。

10．手术器械术后交接准确率。

11．非计划性拔管发生率。

12．急救物品齐全，处于应急备用状态。

完好率达100%。

具体工作目标如下：
目标一：建立护理质控新模式，加强细节管理，使护理质量持续提升
1.改变护理质控模式。

考虑到我科N3高年资护士较多，在原先“护士长—质控护士—全体护士”三级质控体系下，形成“一路一带”模式，即在护士长质控管理路径下，质控护士把任务分
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散给N3高年资护士，再由N3高年资护士带领N2—N1护士低年资护士参与护理质量管理。

2.细节决定质量，手术室随机性强，平时工作习惯差，护士长又忙于日常事务，疏于管理，即将建立《手术室护理日常工作持续改进手册》。

将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。

另外发挥质控护士及高年资护士的作用，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。

3.计划开展手术室护理查房，由访视护士负责病历选取，真正选取科室疑难手术患者病历，利用晨会时间进行讨论疑、难点手术护理问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，解决护理问题的目的。

目标二：建立理论学习体系，推进健康教育，提高整体专业水平
1.加强专科业务知识学习，系统学习《手术室护理实践指南》。

外科手术相关解剖知识，各种急症手术及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。

并进行应急预案抢救演练，人人过关，提高应急能力及专科护理水平。

2.设计专科健康教育手册。

为围术期手术患者有针对性，有
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专科性的进行手术宣教。

同时规范科室健康教育内容，制作手册或图谱，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。

3.加强临床教学管理，做好带教工作。

根据实习大纲要求制定带教计划并安排专人带教，根据临床带教经验不断改进带教方法，加强带教老师教学能力的培养和提高，发挥专科护士的优势，圆满完成带教工作。

目标三：加强在职教育，申请护理科研项目，开展科研工作
1.加强护理人员的在职培训力度，不断提高业务技术水平。

护理人员三基水平平均≥85分；护理技术操作合格率≥95％；支持护理人员参加继续教育学习和培训，继续教育学分每人每年≥25分。

2.鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会。

使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、新技术，不断提高护理人员的业务水平，更好的配合手术科室开展新业务、新技术。

3.鼓励广大护理人员积极撰写论文。

争取全科在市级以上刊物发表或交流论文≥1篇。

按照护理培训计划安排人员外出进修学习，提高专科护理水平，以此带动全科人员的技术水平。

目标四：加强手术室护理安全管理，提升护理质量。

强化各
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项规范的执行，为手术患者营造安全的环境
1.做到以人为本，注重人性化服务。

严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。

切实转变服务理念和工作模式，保证以最佳护理工作状态为病人服务，达到病人对手术室满意度≥95%。

工作中注重加强与医生的沟通，不断提高手术配合质量，达到手术医生对手术室满意度≥95％。

2.制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。

利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识。

3.做好急诊器械械的管理工作，保证器械完好率100%。

加强护士急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。

接到急诊手术病人通知，能在最短的时间内迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。

4.根据《护理文书书写规范》的要求，加强护理文书的书写管理。

做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理文书书写合格率≥95％。

5.严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。

进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。

严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，无菌切口感染率≤0.5%，常规器械消毒灭菌合格率100％。

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6.严格按照收费标准收费，做到应收则收，应收不漏。

遇有疑问及纠纷及时核查处理。

专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。

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