10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人）
8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）
15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）
9.平地行走
15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人
呼吸频率（次/分）（R）
计分
收缩压(mmHg)(SBP)
计分
昏迷评分（GCS）
)计分
10-29
4
＞89
4
13-15
4
Hale Waihona Puke ＞29376-89
3
9-12
3
6-9
2
50-75
2
6-8
2
1-5
1
1-49
1
4-5
1
0
0
0
0
3
0
RTS=GCS+SBP+R
RTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，为国内外创伤专家所公认的适用于院前和院内的创伤评分表，既可检伤分类又可预测患者结局。
8.2007美国压疮顾问小组（NPUAP）
分期
临床表现
可凝的深部组织损伤
1.局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；
2.厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快；
3.足跟部是常见的发生部位
4.伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
非常好
每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物
6.摩擦力和剪切力
已成为问题
移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦
有潜在问题
10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人）
5．控制大便（偶尔＜1次/周）
10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁
6.控制大便（偶尔＜次/天
10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分）
7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）
10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）
10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人
4.坠床/跌倒危险因素评分
危险因子
分数
最近1年曾有不明原因跌倒经历
1
意识障碍
1
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）
1
活动障碍、肢体截瘫
躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来
无明显问题
能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位
备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分。2.申报对象：(1)总分≤12分的患者；（2）压疮患者。
无自主呼吸
胸腹部
均无腹痛
胸或腹有压痛
连痂胸、板状腹或深的胸腹穿透伤
2
1
0
运动
正常
对疼痛刺激有反应，但菲去大脑强直
对疼痛刺激无反应，或去大脑强直
2
1
0
语言
正常（对大切题）
语言错乱、语无伦次
发音听不懂或不能发音
2
1
0
附：5个项目的得分相加，以总分（10）区别创伤轻重：＜7分为重伤，≥7分为轻伤。
2.修正创伤计分（RTS）
严重度2级
需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度
扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等
严重度3级
需要医疗处置及会诊的伤害程度
骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等
6.Braden评分简表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动能力
4.使用辅料
（1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；（2）使用泡沫类敷料；（3）其他敷料或产品
5.患者及家属健康教育
（1）指导压疮防护目的及方法；（2）指导翻身、肢体活动及防护用品的使用方法；（注意营养摄入
10.早期预警评分
3
2
1
0
1
2
3
呼吸频率（次/分）
≥36
31-35
21-30
9-20
SPO2(﹪)
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次
偶尔潮湿
每天大概需要额外换2次床单
极少潮湿
通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可
3.活动能力
躯体活动的能力
卧床不起
限制在床上
局限于倚
行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅
成年女性的臀部和双足部各占6﹪
2.体位与活动
(1)定时翻身或更换体位（至少q2h）;(2)建立翻身卡；（3）坐轮椅至少每15-30分抬豚一次；（4）床头抬高＜30°；（5）侧卧＜30°；（6）指导/执行肢体主动/被动运动
3.使用辅助用品
（1）骨突部位予防护；（2）足部避免受压；（3）使用软枕、翻身垫及其他辅助支托；（4）使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运患者
3.足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然地（生物学的）覆盖而不被去除
9.压疮的护理及护理措施
1.皮肤护理
(1)使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；(2)使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保护膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的清洁、平整；（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，及时更换；（6）正确摆放管道，预防管道压迫
10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人
2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）
5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助
3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）
5=可自己独立完成；0=需他人帮助
4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）
＜85
85-89
90-92
≥93
体温（℃）
≥39
38-38.9
36-37.9
35-35.9
34-34.9
≤33.9
收缩压（mmHg）
≥200
100-199
80-99
70-79
≤69
心率(次/分)
≥130
110-129
100-109
50-99
40-49
30-39
≤29
意识反应
（AVPU）
正常
对声音有反应
偶尔行走
白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过
经常行走
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次
4.移动能力
改变/控制躯体位置的能力
完全无法移动
在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动
严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显着的躯体位置变动
3
年龄（≥65岁）
1
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药
1
住院中无家人和其他人员陪伴
1
5.坠床/跌倒伤害程度分类
级别
特征
举例
严重度1度
不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度
擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤
Ⅳ级
1.全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道；
2.有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头/肌腱
不可分期
1.全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口焦痂附着；
2.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期；
轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大
不受限
能独立完成经常性的大幅度的体位改变
5.营养
平常的食物摄入模式
非常差
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天
可能不足
一．常用护理风险评估
1．巴塞尔指数评定量表
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1．进食
10
5
0
-
2．洗澡
5
0
-
-
3．修饰
5
0
-
-
4．穿衣
10
5
0
-
5．控制大方便