擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤 小撕裂伤
严重度2级
需要冰敷、包扎、缝合或夹板 等医疗或护理的处置 或观察 伤害程度
扭伤、大或深的撕裂伤，或皮 肤撕裂、小挫伤等
严重度3级
需要医疗处置及会诊的伤害 程度
骨折、意识丧失、精神或身体 状态改变等
6.Brade n评分简表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
对其对话有 反应，机体对 疼痛或者不 适的感觉未 缺失
2.潮湿
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
极少潮湿
皮肤处于潮 湿状态的程 度
由于出汗、小 便等原因皮 肤一直处于 潮湿状态，每 当移动患者 翻身时就可 发现患者的 皮肤是湿的
皮肤经常但 不是总处于 潮湿状态；床 单位每班至 少换1次
每天大概需 要额外换2次床单
常用护理风险评估
1.巴塞尔指数评定量表
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1.进食
10
5
0
-
2.洗澡
5
0
-
-
3.修饰
5
0
-
-
4.穿衣
10
5
0
-
5.控制大方便
10
5
0
-
6.控制小便
10
5
0
-
7.入厕
10
5
0
-
&床椅转移
15
10
5
0
9.平行行走
15
10
5
0
10.上下楼梯
10
5
0
-
2.自理能力分级及得分范围
未受限
机体对压力 所引起的不 适感的反应 能力
对疼痛刺激 没有反应（没 有呻吟、退缩 或紧握）或者 绝大部分机 体对疼痛的 感觉受限
只对疼痛刺 激又反应，能 通过呻吟和 烦躁的方式 表达机体不 适，或者机体 一半以上的 部位对疼痛 或不适感感 觉障碍
对其讲话有 反应，但不是 所有时间都 能用言语表 达不适感，或 者机体的1-2个机体对疼 痛或不适感 感觉障碍
3
年龄（》65岁）
1
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间 要卧床或坐倚）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静 安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止 痛药
1
住院中无家人和其他人员陪伴
1
5•坠床/跌倒伤害程度分类
级别
特征
举例
严重度1度
不需要或只需稍微治疗与观 察伤害程度
10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹 采等）;0=需极大帮助或元全依赖他人
2.洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均
可）
5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗
澡过程中需他人帮助
3.修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化 妆等）
5=可自己独立完成；0=需他人帮助
4.穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、 穿/脱袜子、系鞋带等）
5.营养
平常的食物 摄入模式
6.摩擦力和
剪切力
非常差
从来不能吃 完一餐饭，很 少能摄入所 给食物量的1/3;每天能 摄入2份或2份以下的蛋 白量（肉或者 乳制品）；很 少摄入液体； 没有摄入流 质饮食，或者 禁食和（或） 清流质或静 脉输入〉5天 已成为问题
移动时需要 中等量到大 量的帮助；不 可能做到完 全抬空而不 碰到床单；在 床上或者椅 子上时经常 滑落，需要在 大力帮助下 重新摆体位； 痉挛、挛缩或 躁动不安通 常会导致摩 擦
4.移动能力
改变/控制躯 体位置的能 力
完全无法移 动
在没有帮助 的情况下不 能完成轻微 的躯体或四 肢的位置变 动
严重受限
偶尔能轻微 地移动躯体 或四肢，但不 能独立完成 经常的或显 著的躯体位 置变动
轻度受限
能经常独立 地改变躯体 或四肢的位 置，但变动幅 度不大
不受限
能独立完成 经常性的大 幅度的体位 改变
通常皮肤是 干的，只要按 常规换床单 即可
3.活动能力
卧床不起
局限于倚
偶尔行走
经常行走
躯体活动的 能力
限制在床上
行走能力严 重受限或没 有行走能力； 不能承受自 身的重量和
（或）在帮助 下坐倚或轮 椅
白天子啊帮 助或无需帮 助的情况下 偶尔可以走 一段路；每天 大部分时间 在床上或倚 子上度过
每天至少2次室外行走， 白天醒着的 时候至少每2小时行走2次
10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系 鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人）
5.控制大便（偶尔v1次/周）
10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁
6.控制大便（偶尔v次/天
10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁
（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分）
7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水 等过程）
完全依赖他人
10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）
10-可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；
5-需部分帮助（需他人帮助）；0-需极大帮 助或元全依赖他人
4•坠床/跌倒危险因素评分
危险因子
分数
最近1年曾有不明原因跌倒经历
1
意识障碍
1
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青 光眼、眼底病足
很少吃完一 餐饭，通常只 能摄入所给 食物量的1/2;每天蛋 白摄入量是3份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食 物量，或者可 摄入略低于 理想量的流 质，或者是管 饲
有潜在问题
躯体移动乏 力，或者需要 一些帮助；在 移动过程中， 皮肤在一定 程度上会碰 到床单、椅子 约束带或其 他设施；在床 上或椅子上 可保持相对 好的位置，偶 尔会滑落下 来
自理能力等级
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
无需依赖
Barthel得分
范围
小于或等于40
41-59
60-99
100
需要护理程度
完全不能自
理，全部需他 人照护
部分不能自
理，大部分需 他人照护
极少部分不能 自理，部分需 他人照护
完全能自理， 无需他人照护
3.Barthel指数评定量表细则
1.进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、 吞咽）
10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整 理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人）
8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）
15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不 能坐）
9.平地仃走
15=平地上行走〉45米（用或不用无轮子的 辅助工具）；10-需部分帮助（他人搀扶或口 头教导下行走〉45米）；5-需极大帮助（不 能行走，可独立坐轮椅自行移动〉米）；0-
未受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动能力
卧床不起
局限于倚
偶尔行走
经常行走
移动能力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
不受限
营养1
非常差
可能不足
足够
非常好
摩擦力和剪切力
已成为问题
有潜在问题
无明显问题
7.Braden压疮危险预测表（详表）
因素 评分J、、
1分
2分
3分
4分
评分
1..感觉
完全受限
非常受限
轻度受限