不良事件报告流程图
其它事件:非上列之异常事件。
D.事件分级 □警告事件
□不良事件
□未造成后果事件
□隐患事件
E.事 件 发 生 后 及 时 处 理 与 分 析
立即通知
医
护
的人员
可能相 关因素
个人疏忽
设备设施不 良
技
耗材药品 不良
行政后勤
作业流程 不良
家属或其他 工作环境不良
立即采取的措施:
事件处理情况:
F. 不良事件评价 主管部门意见陈述:
烧、烫伤。 呼吸机事件:呼吸机使用相关不良
事件。 管路事件:如管路滑脱、自拔事件。 输血事件:医嘱开具、备血、传送及
输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不
良事件; 药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、
药物不良反应、药物过敏等相关的不 良事件。
自伤等事件。 患者不满:患者或家属对工作人员
不满。 非预期事件:非预期重返 ICU 或延长
住院时间。 患者约束事件:不适当约束或执行
合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程
或沟通信息失真导致的不良事件,包 括检验、检查结果判读错误或沟通不 良。 不作为事件:医疗护理工作中已经发 现问题,但未及时处理导致的不良事 件。
检验病理放射等技术诊查中,丢失 或弄错标本、拍错部位、配错血; 漏报、错报、迟报结果等引起的不 良事件
手术事件:手术治疗中开错部位、摘 错器官、遗留异物在患者体内的事 件。
麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂 量错误,麻醉过程中不认真观察病情 变化。
医疗处置事件:诊断、治疗、技术操
特殊药品管理事件:患者在院内自 行服用或注射管制药品;
附件:1、医院医疗安全不良事件报告流程
不良事件报告流程
发生不良事件
初步定性
评估
病人情况
配合治疗,抢救
不良事件报告
记录
科内分析讨论整 改
一般事件
向上级报告
严重事件
立即报告科室,1-2 天内 将书面讨论上报医务科
立即报告科室,1-2 天内 将书面讨论上报医务科
分析讨论
处理意见整改措施来自附件:2、医院医疗安全不良事件报告表
医疗设备事件:设备故障导致的不 良事件。
院内感染相关事件:可疑感染暴发 事件。
跌倒事件:因意外跌至地面或其它 平面。
公共设施事件:医院建筑、通道、其 它工作物、有害物质外泄等相关事 件。
治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、 暴力事件。
伤害事件:如言语冲突、身体攻击、
作不当等引起的不良事件。 烧、烫伤事件:治疗或手术后发生
G.科室持 续 改 进 措 施
报告人:医师 技师 护士 其他
签名:
科室:
XX 医院医疗安全(不良)事件报告表
报告日期:
年月日 时 分
事件发生日期: A.患者资料
年月日时分
患者姓名:
年龄: 性别:□男 □女 科室:
床号: 住院号:
临床诊断: B.不良事件情况 事件主要表现:
在场相关人员:
事件发生场所: 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它
C.不良事件类别
患者辨识事件:诊疗过程中的患者 或身体部位错误(不包括手术患者 或部位错误)。