国ห้องสมุดไป่ตู้货运代理提单责任保险投保单
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尊敬的客户，感谢您在我公司投保！请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。
投保情况
新投保业务 续保业务（上年保单号:）
被保险人
名称
电话
地址
邮编
组织机构代码
备案经营代码
无 有（代码_______________，请附清单。）
分支机构数量
无 有（分支机构数量：请附清单）
股东性质
国有企业 民营控股 三资企业 其它
主营业务
海运 空运 陆运 多式联运 无船承运人
上年营业额
万元
是否货代协会会员
是 否
以往发生过何事故
保险期限
自年月日0时起至年月日24时止
日期:年月日
责任限额
每次事故责任限额
万元
累计责任限额
万元
每次事故免赔额
绝对免赔额为万元或损失金额的%，两者以高者为准
总保险费
元
特别约定
投保人声明：本投保单所填各项内容均属实，本投保人已经收到并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。
投保人签字(盖章):