≤45%
≤45%
医保科
21
专职技术人员每年专业技术培训时间
≥20学时
≥20学时
信息中心
22
医疗（普通）设备完好率
≥95%
≥95%
设备科
23
设备校验率
100%
100%
设备科
24
各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度和岗位职责知晓率
≥90%
≥90%
人事科
25
相关管理人员接受有关法律法规和部门规章，管理知识与技能培训，人数≥80%
临床医技科室质量与安全指标体系
序号
质量与安全管理指标
目标值
执行部门
数据来源
质控频次
1
出院例数
同比上升
各临床科室
医务科
每季
2
住院手术例数
同比上升
手术科室
医务科
每季
3
出院患者平均住院日★
≤12天
各临床科室
医务科
每月
4
床位使用率★
85-93%
各临床科室
医务科
每月
5
择期手术平均住院日
≤7天
手术科室
医务科
每月
每月
48
输血适应症合格率★
100%
各临床科室
临床科室
每月
49
输血不良反应上报率★
100%
各临床科室
临床科室
个例分析
自体输血率★
≥35%
各临床科室
临床科室
每月
50
急救设备完好率
100%
各临床科室
临床科室
每月
51
甲级病案率
≥90%
各临床科室
病案科
每月
52
三基三严培训考核合格率
100%
各临床科室
临床科室
每月
＜40 DODS
各临床科室
药剂科
每月
38
门诊患者抗菌药物使用率★
≤20%
各临床科室
药剂科
每月
39
住院患者抗菌药物使用率★
≤60%
各临床科室
药剂科
每月
40
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例★
≤30%
手术科室
药剂科
每月
41
I类切口抗菌药物使用合理率★
≥90%
手术科室
药剂科
每月
42
I类切口术前0.5-2h抗菌药物使用正确率★
护理部
每月
66
医院感染发生率
≤8%
全部科室
院感科
每月
67
医院感染漏报率
≤20%
院感科
每月
68
医务人员手卫生依从性
≥95%
院感科
每月
69
多耐药感染发现率
同比下降
微生物室
院感科
每月
70
多耐药感染检出率
同比下降
微生物室
院感科
每月
71
I类手术切口感染率
≤1.5%
手术科室
院感科
每季
72
手术风险分级（0，1，2，3）（NNIS）手术部位感染率
院办
9
对员工医院价值取向的培训和教育的知晓率
0.8
0.8
党办
10
完成政府指令性任务比例
100%
100%
院办
11
院级指令性任务落实率
100%
100%
院办
12
多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率
≥80%
≥80%
院办
13
传染病报告率
100%
100%
公共卫生科
14
传染病报告及时率
100%
100%
公共卫生科
53
门诊处方合格率
≥95%
各临床科室
药剂科
临床药学室
每月
54
门诊病历合格率
≥90％
各临床科室
门诊部
每月
55
门诊医师按时出诊率
100%
各临床科室
门诊部
每月
56
预约诊疗预约率
≥10％
各临床科室
门诊部
每月
57
预约诊疗应约率
≥5％
各临床科室
门诊部
每月
58
基础护理合格率
≥90%
各临床科室
护理部
每月
59
危重患者护理合格率
100%
100%
医务科
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
15
医务人员传染病处置流程知晓率
100%
100%
公共卫生科
16
医务人员传染病防治知识与技能考核合格率
≥95%
≥95%
公共卫生科
17
目录外药品费用占总药费的比例
≤3%
≤3%
医保科
18
目录内诊疗项目使用率
≥90%
≥90%
医保科
19
检查检验费用占总医疗费的比例
≤45%
≤45%
医保科
20
药费占总住院费用的比例
人事科
30
卫技人员占全院总人数比重
≥70%
≥70%
人事科
31
全体员工熟悉本部门及本岗位相关规章制度和岗位职责知晓率
≥90%
≥1.15:1
人事科
32
继续医学教育达标率
≥90%
≥90%
科教科
33
重点专科学科带头人学术成果中临床类占有率
≥50%
≥50%
科教科
34
科研项目医院配套经费到位率
≥80%
≥80%
科教科
≥50%
≥50%
医务科
感染管理科
54
特殊使用级抗菌药物标本送检率
≥80%
≥80%
医务科
感染管理科
55
门诊处方合格率
≥95%
≥95%
门诊部
56
门诊病历合格率
≥90％
≥90%
门诊部
57
门诊医师按时出诊率
100%
100%
门诊部
58
人员掌握灭火器材使用正确率
100%
100%
安全保卫科
59
监控设备设施完好率
100%
同比下降
各临床科室
医务科
个例分析
12
住院患者术后死亡例数★
0
各临床科室
医务科
个例分析
13
住院患者危重死亡例数★
同比下降
各临床科室
医务科
个例分析
14
住院患者自动出院例数★
同比下降
各临床科室
医务科
个例分析
15
恶性肿瘤术前诊断与术后病理诊断不符合例数★
同比下降
手术科室
临床科室
个例分析
16
非计划再手术例数★
≥95%
≥95%
护理部
43
院内感染发病率
≤10%
≤10%
感染管理科
44
医院感染漏报率
≤10%
≤10%
感染管理科
45
医院感染现患调查实查率
≥96%
≥96%
感染管理科
46
医院感染现患率
≤8%
≤8%
感染管理科
47
I类手术切口感染率
≤1.5%
≤1.5%
感染管理科
48
清洁手术抗菌药物预防使用率
≤30%
≤30%
≥90%
手术科室
药剂科
每月
43
I类切口术后24小时停药率★
≥90%
手术科室
药剂科
每月
44
基本药物使用比例（按金额）★
＞17%
各临床科室
药剂科
每月
45
住院患者治疗用抗菌药物标本送检率★
≥30%
各临床科室
药剂科
每月
46
清洁手术切口甲级愈合率
≥95%
手术科室
医务科
每月
47
成分输血比例★
≥85%
各临床科室
临床科室
临床科室
个例分析
22
主要病种出院患者随访率
≥80%
各临床科室
临床科室
每季
23
住院患者危重比
≥10%
各临床科室
临床科室
每季
24
三四级手术率
≥20%
手术科室
临床科室
每季
25
住院并发症发生率
同比下降
各临床科室
临床科室
每季
26
住院重点疾病总例数
同比上升
各临床科室
医务科
每季
27
住院重点手术总例数
同比上升
各临床科室
86
门诊患者满意度
≥95％
门诊医技科室
客服中心
每季
87
出院患者满意度
≥95％
临床科室
客服中心
每月
88
职工满意度
≥95%
部分临床医技科室
客服中心
每季
89
节能降耗
患者人均支出较去年下降
临床科室
总务科
每季
职能科室考核指标体系
序号
指标名称
全院目标
科室目标
管控科室
1
甲级病案率
≥90%
≥90%
病案科
2
病案首页主要诊断填写正确率
≥90%
各临床科室
护理部
每月
60