绪论1.症状：通过评提问与回答了解疾病的发生、发展及演变的过程。

（问诊/病史采集）2.症状：通过自己的感官或借助听诊器、血压表、体温表等辅助工具进行检查，找出机体正常或异常征象3.主诉(Chief complain)为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，或病人此次求医的主要原因4.现病史(History of present illness) 围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。

其内容如下：1．发病情况包括发病的时间、起病缓急、有无前驱症状或诱因。

2．主要症状3．病情演变伴随症状4．诊断治疗过程5．疾病对病人生活的影响疾常见症状机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）【正常体温和生理变异】正常人体温相对恒定，一般36℃～37℃【发生机制】1、致热源性发热是导致发热的最主要因素。

可分为内源性和外源性两大类。

【临床表现】（一）发热的临床分度移口腔温度为标准，按发热高低分为1、低热：37.3℃～38℃2、中等度热：38.1℃～39℃3、高热：39.1℃～41℃4、超高热：>41℃(二)发热的临床过程及特点：一般分三个阶段1、体温上升期：此期特点是产热大于散热2、高热期：此期特点是产热和散热过程在较高水平上保持相对平衡。

3、体温下降期：此期特点是散热大于产热，第二节水肿液体在组织间隙过多集聚时称为水肿（edema）。

分为全身性（弥漫分布）和局部性水肿（某一局部组织间隙），发生在体腔称积液。

可为隐性（<10%，凹陷不明显）或显性（>10%,凹陷明显）。

通常意义上的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。

【病因与临床表现】1、全身性水肿：（1）心源性水肿：主要见于右心衰。

特点为受限发生在下垂部位。

（2）肾源性水肿：见于各型肾炎。

特点为晨起时颜面、眼睑水肿。

（3）肝源性水肿：见于肝功能失代偿期。

特点为以腹水为主要表现。

第四节咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

咯血量的多少与疾病的严重程度不成正比。

需与呕血、口鼻出血鉴别。

2、心血管疾病：机制为肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，为小量咯血；支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂大咯血；急性肺水肿和急性左心衰时咯浆液性粉红色泡沫样痰。

【临床表现】1、年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心二狭等；40岁以上长期大量吸烟者要高度警惕肺癌。

2、咯血量：少量<100ml/d中等量100～500ml/d大量>500ml/d或一次咯血300～500ml3、颜色和性状：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病咯血颜色鲜红；铁锈色痰主要见于大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰主要见于肺炎杆菌肺炎。

二狭咯血一般为暗红色。

1、呕血与咯血的鉴别咯血呕血病因先兆出血方式血色血中混有物酸碱反应黑便出血后痰性状肺结核、支扩、肺炎、心脏病等喉痒、胸闷、咳嗽等咯出鲜红痰、泡沫碱性除非咽下，否则没有常有血痰数日溃疡病、肝硬化、出血性胃炎等上腹不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑、暗红、有时鲜红食物残渣、胃液酸性有，柏油样，呕血停后仍持续数日无痰第六节呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。

重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动、张口耸肩和发绀。

【病因】5、神经精神因素颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎所致中枢神经功能障碍；癔病所致呼吸困难等。

【发生机制及临床表现】1、肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起的肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。

临床上三种类型：（1）吸气性呼吸困难：特点为吸气过程显著困难，重者可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”（three depression sign）（2）呼气性呼吸困难：特点为呼气费力、呼气时间明显延长，常伴有干罗音。

见于支气管哮喘、喘息性慢支、肺气肿等（3）混合性呼吸困难：特点为吸气呼气均感费力，呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音，见于重症肺炎、大面积肺不张、大量胸腔积液、气胸等。

2、心源性呼吸困难由于心衰引起，以左心衰所致的呼吸困难最常见。

（1）急性左心衰：端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，咯粉红色泡沫样痰（2）右心衰：体循环淤血，水肿，胸腹水使呼吸运动受限3、中毒性呼吸困难：尿毒症、酸中毒：酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）【临床表现】第十五节意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。

多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。

【临床表现】有下列不同程度的表现1、嗜睡（somnolence）是程度最轻的意识障碍。

患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡。

2、意识模糊（confusion）为程度深于嗜睡的意识障碍。

患者能保持简单的精神活动，但有时间、地点、人物定向障碍。

3、昏睡（stupor）接近人事不省的状态。

患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问4、昏迷（coma）为最严重的意识障碍，按程度又可分为：（1）轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。

角膜反射、眼球运动和吞咽反射可存在。

（2）中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应。

角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球转动。

（3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。

5、谵妄（delirium）为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。

表现为意识模糊。

定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱等，见于急性感染高热期、某些药物中毒（颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）循环障碍或中枢神经疾患等。

由于病因不同，有些患者可发展为昏迷状态。

体格检查基本检查方法体格检查的基本检查方法有五种：即视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。

根据音响sound强弱(振幅大者音响强，小者音响弱)、音调pitch高低(频率高者音调高，低者音调低)、和振动持续时间duration的不同，在临床上常分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音5种。

1．清音(resonance)是正常肺部的叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

2．浊音(dullness)是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音。

正常情况下，叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。

如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分（心脏或肝脏的相对浊音界）病理情况下，如肺炎(肺组织含气量减少)3．鼓音(tympany)是—种和谐的乐音，如同击鼓声。

音响较清音更强，振动持续时间也较长。

在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。

正常见于左下胸的胃泡区及腹部。

病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。

4．实音(flatness)亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的叩诊音。

正常情况下，见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏（实质脏器）。

病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。

5．过清音(hyperresonance)是一种介于鼓音与清音之间的叩诊音，音调较清音低，音响较清音强。

临床上常见于肺组织合气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。

五嗅诊（smelling）是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之关系的检查方法。

常见的有异常气味的意义汗液，呕吐物，痰液，脓液，粪便，尿液刺激性大蒜味－o r g a n o p h o s p h a t e p o i s o n i n g（有机磷中毒）烂苹果味－d i a b e t e s m e l l i t u s k e t o a c i d o s i s（糖尿病酮症酸中毒）氨味－（尿毒症）肝腥味－h e p a t i c c o m a（肝性昏迷）第二节全身状态检查生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，（一）体温（body temperature）1.测量方法：（1）口温：正常值为36.3～37.2℃，不适于婴幼儿。

（2）肛温：36.5～37.7℃，多用于婴幼儿及神志不清者。

较口温高。

（3）腋温：正常值36～37℃。

体温计头端置于腋窝深处，嘱患者加紧，正常值安静状态下，16～20次/分，呼吸运动均匀，与脉率的比例为1：4。

男性及而儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

七面容与表情疾病可使人的面容与表情发生变化，通常表现为痛苦、忧虑或疲惫。

某些疾病发展到—定程度时，可出现特征性的面容与表情。

常见典型病容如下：1.急性病容：面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦，见于急性热病，如疟疾、大叶性肺炎。

2.慢性病容：面色灰暗或苍白，面容憔悴，目光暗淡，消瘦无力，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、结核等。

3.甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，兴奋不安，烦躁易怒，呈惊愕貌。

4.粘液性水肿面容：颜面浮肿、苍白，面宽，唇厚，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，见于甲状腺功能减退症5.二尖瓣面容（mitral facies）：面色晦暗、双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

10．苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。

见于破伤风。

3.强迫体位：为减轻疾病痛苦被迫采取的某种体位。

（1）强迫仰卧位：病人仰卧，双腿屈曲以减轻腹肌的紧张，见于急性腹膜炎。

（2）强迫俯卧位：俯卧位可使脊背部肌肉松弛，见于脊椎疾病。

（3）强迫侧卧位：有胸膜疾病者多卧向患侧，以减轻疼痛或咳嗽，并有利于健侧代偿呼吸，见于一侧胸膜炎或大量胸腔积液者。

（4）强迫坐位（端坐呼吸）：坐位，双手置于膝上或扶持床边，以使膈肌下降增加肺容量及下肢回心血量减少，减轻心脏负担，见于心、肺功能不全者。

三淋巴结肿大的临床意义（一）局部淋巴结肿大1．非特异性淋巴结炎：所属部位的急、慢性炎症引起（化脓性扁桃体炎）。

肿大淋巴结柔软、有压痛、表面光滑、无粘连。

2．淋巴结结核lymphoid tuberculosis：常发生在颈部，呈多发性，质地较硬，大小不等，互相粘连，或与周围组织粘连。

晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。

3．恶性肿瘤淋巴结转移：转移淋巴结质地坚硬，或有橡皮样感，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，—般无压痛。