健康评估
第一章
健康评估：是一个系统地、联系地收集护理对象的健康资料，并对健康资料进行整理、分析，以确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。
（是对护理对象现存或潜在的健康问题进行分析研究）
第二章健康资料采集
1、健康资料包括主观资料和客观资料。
主观资料主要通过采集健康史；客观资料主要靠身体评估和辅助检查。
主观资料不能被医护人员直接观察或采集。
2、健康资料来源：主要是病人本人，还可通过病人的家庭成员或与之关系密切者、目击者、卫生保健人员、目前或以往的健康记录或病例。
3、健康史资料主要由病人的主诉、家属的代诉或护士提问所获得的主观资料构成。
通过交谈完成。
4、对健康史采集归为两大模式：疾病引导模式和评估健康模式
（1）疾病引导模式：以疾病为导向的健康史采集法。
采集的资料包括：
①一般资料：包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族等
②主诉：是病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，是病人就诊的主要原因。
描述主诉的语句应有高度的概括性，一般不超过20字。
③现病史：是病人患病以来疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。
询问的主要内容包括：
A起病情况：问起病的时间、地点、环境及发病的缓急
B主要症状的部位、性质及持续时间
C发病的原因和诱因
D疾病的发展和演变（包括主要症状的变化或新症状的出现）
E伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其它症状
F诊断、治疗、护理经过
G一般情况：包括患病后的精神、体力状态、食欲等
④既往史：是有关病人过去的健康状况及患病的经历。
特别是与目前所患疾病有密切关系的情况
⑤家族史
⑥心理社会史
⑦系统回顾：由一系列直接提问的问题组成
第四章身体评估
1、身体评估的基本方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊
（1）触诊：可分为直接触诊法、浅部触诊法、深部触诊法
浅部触诊法：轻柔触摸，一般不引起病人痛苦。
在深部触诊前常先以其开始使病人逐渐适应深部触诊发：主要用于评估腹腔脏器或病变的状态。
可分为深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法。
（2）叩诊：在胸、腹部评估尤为重要。
可分为直接叩诊法和间接叩诊法
直接叩诊法：右手中间三指并拢，以其掌面直接拍击，适用于胸、腹部范围较广泛的病变间接叩诊法：将左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其它手指稍微抬起，勿与体表接触，右手自然弯曲，用中指指端叩击左手中指。
要领P58
叩诊音可分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音
①清音：正常肺部的叩诊音
②浊音：正常见于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时，如叩击心脏或肝脏被肺段边缘
所覆盖的部分或病理状态下如肺部炎症时。
③实音：正常见于无肺组织覆盖的心脏和肝脏等实质脏器时；病理状态下可见大量胸腔积液或脏实变等。
④鼓音：在叩击含大量气体的空腔脏器时产生，正常见于胃包区和腹部；病理下可见肺内浅表大空洞、气胸、气腹等。
⑤过清音：林场上常见于肺组织含气量增多，弹性减弱时如肺气肿
（3）嗅诊
①呼气味：刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症者；肝腥味见于肝性脑病。
②呕吐物：呈酸臭味提示食物在胃内滞留时间过长；呈粪臭味见于肠梗阻。
③尿液味：有浓烈氨味见于膀胱炎。
2、一般状态评估
（1）年龄：佝偻病、麻疹、白喉多见于幼儿及儿童；结核病、风湿热多见于青少年；动脉硬化性疾病、肿瘤、心脑血管病多见于老年人
（2）生命征
①体温：口腔36.3～37.2℃腋窝36～37℃直肠36.5～37.7℃
②脉搏：成人60～100次／分
③血压：正常为80～120 P99
常见异常脉搏波形：A水冲脉：主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等B交替脉：左心衰竭重要体征之一C奇脉：与左心室排血量减少有关，见于大量心包积液、缩窄性心包炎等D不整脉：见于心律失常。
脉压大于40mmHg为脉压增大，小于30mmHg为脉压减小。
(3)营养状态
可分为良好，不良，中等三级。
常用评估方法：①体重②体重指数：BMI=体重(Kg)／身高／身高(m)③皮褶厚度
（4）面容与表情（见课本P63，重点是各种面容表情见于何种疾病）
（5）体位：常见体位①自动体位：见于正常人，轻症和疾病早期者②被动体位：见于极度衰弱或意识丧失者③强迫体位
强迫体位分为：①强迫仰卧位②强迫俯卧位③强迫侧卧位④强迫坐位又称端坐呼吸，见于心肺功能不全者，如心力衰竭，支气管哮喘等。
⑤强迫蹲位⑥强迫停立位⑦辗转体位⑧角弓反张位:见于破伤风，脑炎，小儿脑膜炎。
（5）步态（看看见于何种疾病）
3、皮肤评估
（1）常见皮疹：①斑疹：局部皮肤发红，一般不隆起于皮肤表面②丘疹：隆起于皮肤表面③斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称为~④玫瑰疹：鲜红色的圆形斑疹，直径2~3mm,压之褪色，多出现于胸腹部，为伤寒或副伤寒的特征性皮疹⑤荨麻疹：又称风团，暂时性的水肿隆起，伴瘙痒，常见于各种过敏反应。
（2）皮下出血：局部皮肤呈青紫或黄褐色，压之不褪色，出血直径小于2mm称瘀点；3~5mm 称紫癜；5mm以上称瘀斑。
片状出血伴皮肤明显隆起称血肿。
（3）蜘蛛痣与肝掌：（两者的发生见于急慢性肝炎，肝硬化）
蜘蛛痣是小动脉扩张形成的血管痣，大小不等，多出现于上腔静脉分布的区域内。
慢性肝病者手掌大小鱼际处皮肤常发红，加压后褪色，称为肝掌。
（4）压疮又称压力性溃疡。
水肿分为凹陷性水肿，粘液性水肿，象皮肿。
4、浅表淋巴结
评估顺序：耳前，耳后，乳突区，枕骨下，颌下，劾下，颈前三角，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。
淋巴结肿大的意义（重点）：
（1）局部淋巴结肿大：①非特异性淋巴结炎：由急慢性炎症引起②淋巴结核：常发生于颈部血管周围③恶性肿瘤淋巴结转移：肺癌可向右锁骨上或腋窝淋巴结群转移；胃癌，食管癌多向左锁骨上淋巴结群转移，此肿大的淋巴结称Virchow淋巴结，为胃癌，食管癌转移标志。
（2）全身淋巴结肿大：可见于急慢性淋巴结炎，淋巴瘤等。
5、头颅：新生儿头围34cm，成人平均≥53cm。
常见畸形：①小颅：见于小头畸形②巨颅：有落目现象，见于脑积水③方颅：多见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
眼睑：①睑内翻：见于沙眼②上睑下垂：双侧见于重症肌无力，单侧见于动眼神经麻痹③眼睑闭合不全：双侧见于甲状腺功能亢进，单侧见于面神经麻痹④眼睑水肿。
瞳孔：缩小见于虹膜炎症，中毒（有机磷），药物反应（毛果芸香碱）；扩大见于药物影响（阿托品）等。
鼻窦（4对）：额窦，筛窦，蝶窦，上颌窦。
口腔黏膜出现黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症；相当于第二磨牙的颊黏膜处针尖大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑（Koplik斑），为麻疹早期特征。
扁桃体肿大分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
编辑：李华丽、李珊珊。