续保条款的健康保险。
• –– 保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保
申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同 约定
•
（《健康保险管理办法》第33条）
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第一节 医疗费用险
• （一）医疗费用保险的含义 • （二）医疗费用保险的特征 • （三）医疗费用保险的主要内容 • （四）医疗费用保险的主要类型
第四章 商业健康保险类型
本章主要内容： 一、医疗费用保险 二、疾病给付保险 三、失能收入保险 四、长期护理保险
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• 教学内容与目的 • 1．列举常见的健康保险类型和形态； • 2．掌握重大疾病保险的分类方法和各类产品的特点； • 3．区分定额型医疗保险和费用型医疗保险； • 4．了解护理保险和失能保险的基本内容。
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《健康保险管理办法》第22条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人 是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、 费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
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三、医疗费用保险的主要内容
• 1、保险期限和责任期限 • 2、保障项目 • 3、医疗费用分摊方式
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1、保险期限和责任期限
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一、医疗费用保险的含义
医疗费用保险为特定的医疗费用提供保障， 具体包括医疗 费、手术费、药费、门诊费、
护理费、检查费、住院费用等。 可以是针对某几类医疗费用的基本给付，也可以是包括范
围广泛的综合性给付。 给付可能直接给付给医疗机构，也可能实报实销付给被保
险人。 9
二、医疗费用保险的特征
《健康保险管理办法 》第44条： 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定 额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用 支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗 保险。--不适用损失补偿原则 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的 医疗费用金额。
• A3：尹先生在保险期限内患病（2004 年2月1日），治疗 期在保单规定的180天责任期限之内，保险人应承担全部 属于保险范围的医疗费用
• Q4：尹先生2004年2月1日患病住院接受治疗，并于2004 年9月1日治愈出院
• A4：尹先生在保险期限内患病（2004 年2月1日），保单 规定的180 责任期限结束于 天2004年8月1日，保险人应 承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。2004 年 8月1日后至2004年9月1日之间的该病医疗费用发生在责任16
• 2、保障项目
• 医疗费用保险既要为被保险人提供充分的医疗费用保障， 又要考虑保险经营成本，防止因医疗费用控制不力、给付 过多等发生亏损。
• 因此，保险人通常在合同中明确规定医疗费用保障项目。
• 不同保单医疗费用保障项目差异很大，投保时应认真阅读 相关保单条款。
• –– 通常，对直接费用（如医疗费、手术费、药费等）予以 补偿，间接费用（如膳食费等）视具体情况而定
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• 3、医疗费用分摊方式 • 常见的医疗费用分摊方式有： • （1）免赔额 • （2）比例给付 • （3）保单限额 • 此外，有些保单还引入 此外，有些保单还引入 “止损条款”
保险人、被保险人和医疗服务提供者
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健康保险分类
• 1、从保障内容看，健康保险可分为： • （1）医疗费用保险 • （2）疾病给付保险 • （3）失能收入保险 • （4）长期护理保险
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• 2、从投保方式看，健康保险可分为： • –– 个人健康保险 • –– 团体健康保险 • 较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。 • 在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健
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• 健康保险比寿险更复杂，为什么？ 健康保险比寿险更复杂， 为什么？
• –– 在保单有效期内，保险事故可能发生多次 在保单有效期 内，保险事故可能发生多次
• –– 损失程度可能多种多样 损失程度可能多种多样 • –– 需要更多的技术性定义（医学方面等） 需要更多的技术
性定义（医学方面等） • –– 涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供 涉及三方：
• Q3：尹先生2004 年2月1日患病住院接受治疗，并于2004
年5月1日治愈出院；
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• Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004 年1月1日治愈出院：
• A1：由于尹先生在保险期限内患病，并在保险责任期限内 治愈，保险人应承担该病所有保险范围内的医疗费用。
• Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004 年8月1日治愈出院
内，责任期起始于规定的治疗日，如住院
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• 例：尹先生购买了一张个人医疗费用保险单，保险期限从 2003 年4月1日至 2004年年3月31日，责任期限为180日。 试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用：
• Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004 年1月1日治愈出院；
• Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004 年8月1日治愈出院；
康险，原因是营销成本和管理成本降低于个人健康险
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3、从政策属性看：
–– 社会医疗保险（政府社保机构开办） –– 补充医疗保险（保险公司开办，政府给予税收等政策支
持） –– 商业健康保险（保险公司开办）
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• 4、从保险期限看：
• –– 长期健康保险：保险期间超过过一年但含有保证续保条款 的健康保险
• A2：尹先生在保险期限内患病（2003年8月1日） ，保单 规定的 180天责任期限在 2004年2月1日前结束。保险人 承担该病保险责任期限内截至2004年2月1日的属于保险范 围的医疗费用，对2004年2月1日以后的治疗费用不予补偿。
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• Q3：尹先生2004年2月1日患病住院接受治 疗，并于2004 年5月1日治愈出院；
（1）保险期限
–– 保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿 或给付保险金的期限；
–– 发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。
（2）责任期限
–– 责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间,常见的有90 天，180天及360天。
–– 实践中的两种界定方式：
责任期起始于疾病的诊断之日。疾病诊断发生在保险期限之