静脉血栓栓塞症 （VTE）
动脉血栓
深静脉血栓
（DVT）
50%DVT有无症状 PE
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肺栓塞 （PE）
80%的PE有DVT
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NS并发血栓症状隐匿
33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状
肾区胀痛 14.7%
肉眼血尿 5.9%
AKI 1例
17例PE，9例有症状：
5例（29.4%）胸闷、呼吸困难
不是一个独立的疾病
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肾病综合征并发症
◇感染
◇高凝状态与血栓栓塞
◇急性肾衰
◇内分泌与代谢紊乱等 病情复发，加重病情的主要原因 影响治疗效果的重要因素 影响预后的重要因素
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4
7/14/2020
目录
肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势
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肾V血栓诊断治疗指征：
◇急性腰痛或腹痛，常较剧烈，可伴有肾叩击痛； ◇胸膜炎样胸痛； ◇尿检异常：几乎全有镜下血尿，常出现肉眼血尿，
发生RVT后尿蛋白可突然增加； ◇病侧肾脏体积增大；彩色多谱勒下可见肾V近肾段增
粗，血流量↓ ◇肾功能异常：急性Rdl
抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者
有中心静脉导管者
有血栓栓塞病史
长期卧床
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吴燕，胡伟新等，CNDT，2010
抗凝剂使用方法（预防）
低分子肝素： 5000u 皮下 1/d 华法令：需在肝素或低分子肝素使用
后叠加使用，检测INR 利伐沙班：10mg/d
• 拜瑞妥®治疗窗宽 • 拜瑞妥®疗效可预测
拜瑞妥®血药浓度与凝血酶原时间的关系呈线性相关
50
观察值
模型预测值
40
凝血酶原时间 (s)
30
20 10
0
0
100 200 300 400 500 600
利伐沙班血药浓度(µg/l)
健康受试
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者 21
目录
肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势
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肝素类药物的局限性
需皮下或静脉注射给药，依从性差 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS 时 血 ATIII 明 显 下 降 时 ， 抗 凝 疗 效 降低
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18
4例（23.5%) 胸痛、咯血
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8
李世军等，CNDT,20127;/2141/2:20290
膜性肾病VTE发生率
•100例MN伴NS，CT血管成像 •36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%
血栓部位 肾静脉 下腔静脉 生殖静脉 髂静脉 腘静脉 肺动脉栓塞
例数(%) 33 19 5 2 2 17
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20
*对于轻、中度肾功能损害患者无需调整剂量。对于 Child PughB 的肝硬化患者，如果
不伴有凝血异常，可以谨慎使用利伐沙班。对于患有其它肝脏疾病的患者，无需调整剂
在Child Pugh A 类的肝硬化患者 中，药代动力学 与健康对照组相 近。
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拜瑞妥®无需监测，使用更简便
肾病综合征患者的 血栓防治
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目录
肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势
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肾病综合征定义
是由多种病因和多种病理类型引起的肾小球 疾病中的一组临床综合征，典型的临床表现 为大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿伴或不伴 有高脂血症。
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↑肾小球滤 过膜通透性
低白蛋白血症
液体从血管漏出
尿液丢失 凝血抑制 物,纤溶酶 原增加
内皮细胞 功能受损
↑血小 板聚集
↑肝脏合成 血液浓缩 纤维蛋白原、 辅因子、脂
蛋白等
高凝状态
类固醇治疗 利尿剂 免疫性损伤
肾病综合征发生高凝状态机制
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肾病综合征并发血栓
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抗凝剂使用方法（治疗）
肝素： 1000 u/h VD 8~10h 低分子肝素： 5000u 皮下 2/d 华法令： 需在肝素或低分子肝素使用后叠加
使用，监测INR 立伐沙班：30mg/d（15mg，bid，21d）
20mg/d（qd，3，6 or12month）
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. 平均每例2.2处血栓
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李世军等，CNDT,2012;72/114/:220290
目录
肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势
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NS伴以下症状应高度考虑血 栓：
✓一 侧 肾 脏 明 显 增 大 ， 腰 痛 ， 血 尿 ， Scr 升 高 （RVT）
✓双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）
✓不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心 动过速、低血压、休克咯血等（PE）
✓动脉缺血症状
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✓D-二聚体升高（>0.51m1 g/L）
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预防性抗凝指征
膜性肾病伴严重NS
NS＞8周不缓解，血清白蛋白≤20g/L，胆固 醇>12ｍmol/L
纤 维 蛋 白 原 ≥600mg/dl ， 血 小 板 >300×109/L
7/14/2020
与低分子肝素不同， 拜瑞妥®单靶点直接抑制Xa因子
拜瑞妥®
(
) AT Ⅲ
)
低分子肝素
u 依赖ATIII（抗凝血酶III）， 间接抑制Xa和IIa
u 灭活IIa，影响血小板活化 和聚集
血小板聚集
u 单靶点直接抑制Xa因子 u 抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa，
更高效抗凝 u 不直接影响血小板聚集
纤维蛋白原
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纤维蛋白
血栓
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拜瑞妥®固定剂量，使用更简便
拜瑞妥®固定剂量，广泛适用各类人群 拜瑞妥®剂量不受下列因素影响：
18岁–94岁
男性、女性
37–173 kg 白种人、中 国人、非洲 裔美国人、 西班牙人等
轻、中度肾 脏损害无需 调整剂量
拜瑞妥（利伐沙班）产品说明书. 拜耳医药保健.
侧急性RVT可致少尿和ARF； ◇发热：急性RVT有时可出现发热
◇V造影
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NS并发血栓的抗凝治疗原则
抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊VTE，即应给予抗凝 选择LMWH或NOAC（如拟溶栓，应选普通肝素） （推荐24h内开始口服华法林） 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗