因素辨识 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 □高压 □粉尘 □ 设备密集 □湿滑跌倒 □其他：
作业许可 期限
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 止
分析 有 毒 有 害 可燃气含 氧气含量 氨气
项目 介质（CO）量（C2H2） （O2） （NH3）
部位 取样时间 分析时间 分析人
分析标准 ≤0.0024% ≤0.2% 18～21% ≤0.0030%
安全交底人员：
被交底人员：
急救电话：
单位负责人/ 安全员电话：
需使用的个人防护用品：□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□防酸碱服；□气防设施；
□焊工头盔；□安全带；□逃生器；□耳塞；□便携式氧含量检测仪；□便携式易燃/有毒气体检测仪
□防毒面罩；□救生绳；□防尘口罩；□防尘帽；□其它：
序号
安全措施
受限空间作业许可票（ □特殊 □一般 ）
NO.TWSN-AQ-SXKJ-0000001
作业单位
属地车间
作业名称
作业单位 负责人
项目 负责人
作业地点
作业内容
JHA 编号
涉及到的其 □吊装 □动火 □登高 □盲板抽堵 □临时用电 □动土 □断路
它特殊作业 □其他：
危险危害 □爆炸 □火灾 □灼伤 □烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电 □泄漏 □窒息
备注：作业票一式三联，作业现场、作业人、属地监护人各执一份。已做过 JHA 分析，可在安全被交底 人员一栏填写：已进行 JHA 分析，确认安全措施。
作业人员：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
作业单位监护人
属地车间监护人
属地车间审批意见
年 月 日 时分
安全管理部门审批意见
年 月 日 时分
主要负责人审批意见
年 月 日 时分
作业开始时间： 年 月 日 时 分 作业结束时间： 年 月 日 时 分
作业延期： 审批人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
人员变更
审批人：
完工验收人：
分 析分
析
数
据
作业中必须定时检测，至少每 2 h 检测一次，如检测分析结果有明显变化，应立即停 7
止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；
8 作业人员随身携带便携式报警器；
对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测，情况异常时应立即停止作业，撤离人员， 9
对现场处理，分析合格后方可恢复作业； 10 涂刷具有挥发性溶剂的涂料时，应做连续分析，并采取强制通风措施； 11 作业中断时间超过 30 min 时，必须重新进行取样分析，分析合格后方可继续作业；
易燃易爆的受限空间作业，应穿防静电工作服及防静电工作鞋，使用防爆型低压灯具及 12
防爆工具； 13 酸碱等腐蚀性介质的受限空间，必须穿戴防酸碱防护服、防护鞋、防护手套和防护眼镜； 14 有噪声、粉尘产生的受限空间，作业人员及监护人员必须佩带个人防护护具；
照明及用电安全要求如下：a）受限空间照明电压应小于或等于 36V，在潮湿容器、狭 15 小容器内作业电压应小于或等于 12V；b）在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，
质）浓度应符合 GBZ 2.1 的规定；c）可燃气体浓度要求符合标准要求 应保持受限空间空气流通良好；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气 5 或富氧空气的方法补充氧； 作业前 30 min 内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入.取样点应 6 有代表性，容积较大的受限空间，应对上、中、下各部位或分段进行检测分析；
同时保证金属容器接地可靠； 16 超过安全电压的手持式、移动式电动工器具应逐个配置漏电保护器和电源开关；
在受限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开；并随时与受限空间内作业 17
人员保持联络； a）受限空间外应设置安全警示标志，备有气防设施、消防器材和其他相应的应急用品； 18 b）受限空间出入口应保持畅通；c）作业前后应清点作业人员和作业工器具。d）难度 大、劳动强度大、时间长的受限空间作业应采取轮换作业方式； 作业时，作业人员应遵守本工种安全技术操作规程，并按规定着装及正确佩戴相应的个 19 体防护用品； 20 其他补充安全措施： 本人已得到作业风险和措施的告知，清楚本次作业可能存在的危险，并已确保落实了相关的安全措施， 明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
确认人
1 与受限空间连通的可能危及安全作业的管道应采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝；
2 与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵；
3 受限空间内用电设备应停止运行并有效切断电源，在电源开关处上锁并加挂警示牌
作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料特性，对受限空间进行清洗或置换， 并达 4 到如下要求：a）氧含量为 18～21%，富氧环境下不应大于 23.5%； b）有毒气体（物