工作负责人:
年月日时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划,并对工作内容进行了检查,我对本工作及工作人员的安全负责。
进入管理者:
年月日时
进入受限空间的人员和监护人签名
签名表明本人已阅读工作票且确信所有条件都满足。
监护人
受影响相关部门共同签署
本人确认收到工作票，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。
蒸煮
吹扫置换
清污
泄漏检测
内部观察
化学清理
断开电路
上锁挂签测试
安全电压工具、照明
防爆设备、工具
接地和漏电保护
绝缘工具
焊接电弧保护
区域报警信号
展开灭火水龙带
保持区域湿润
盖上工业下水道井盖
CO2灭火器
干粉灭火器
阻燃毯
防火服消防车
气体检测结果
检测时间
检测位置
氧气检测浓度%
可燃气体浓度LEL%（）
有毒气体浓度%（）
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：
确认人签字：
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：
工作票的延期（如果延期，须在工作票失效前办理新的工作票或延期单。）
本票是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：次
本工作票最长可延期至：年月日时
工作票的签批
本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划,并对工作内容进行了检查,该工作票的安全措施已落实。
安全带
逃离路线
防尘面具
连裤工作服
连在入口点的救生索
橡胶手套
安全冲淋
面罩
雨衣
护肤霜
防酸头罩
通讯设备
护耳
布质颈脖覆盖物
化学防护
其它辅助品的位置
声光报警器
防火设备
救援计划
检测仪
列出其它要求
安全措施确认
设备隔离
设备清理
用电安全
防火安全
停止传送
锁和标签
断开或盲板隔离
张贴工作警告标志
工作区域围栏或警戒线
预防外部危险
受限空间作业工作票
编号：
工作描述（包括设备、工作内容相关方：
是否附进入计划□是□否
是否附救援计划□是□否
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期:从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
危险工作类型
□焊接
□切削
用电
燃烧
打磨
喷涂
明火
钻孔
蒸煮
化学清洗
撞击
挖掘
压力吹扫
其它
危害识别
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机械储能
□蒸汽
□淹没/埋没
□坠落
□辐射
□空间内活动受限
□其它（请注明）
安全准备
通风设施
新鲜空气面罩
部门：确认人:
部门：确认人：
工作票的结束：
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，工作票结束。
申请人：
年月日时
批准人：
年月日时
工作票的取消：
因以下原因，此工作票取消：
部门：取消人：
年月日时