第三季度医疗安全(不良)事件总结分析2013年三季度医疗安全(不良)事件总结
2013年三季度医疗安全,不良,事件合计上报58例～事件由19个科室报告。

报告及时、报告效果明显～促进相关流程再造～提高相应环节质量～保障质量安全。

一、事件统计分析
本季度合计上报58例～全部由临床科室上报～具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科～报告10例～其次为神经外科、肿瘤科～报告7例。

这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

2013年第三季度医疗安全不良事件上报科室分布表
肝胆外科, 1
骨科脊柱组, 1胃肠外科, 1感染科, 1
呼吸内科, 1
消化内分泌科,
1泌尿外科, 1疼痛康复科, 10
产科, 2
儿科, 2
神经外科, 7中医肛肠科, 2
肾内血液科, 3
妇科, 3
肿瘤科, 7心内科, 3
急诊科, 3
中心ICU, 5
胸心外科, 4
图1
本季度7月上报29例～8月上报12例～9月上报17例～具体月度上报情况见图2～7月份上报数量较多～可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关～8、9月份上报数量较7月份明显降低～可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。

加强
培训学习～增强大家主动报告意识～鼓励大家积极上报～最终才能达到防范不良后果～持续整改～提高医疗质量的目的。

2013年三季度医疗安全不良事件上
报月度统计表
2930
25
2017
1512
10
5
7月8月9月
图2
本季度医疗安全,不良,事件根据报告的类型分为10类～详见图3。

报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件～分别报告19、8、4例。

报告类型区别难度较大～汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管～出现这种情况的原因在于:一、医疗安全,不良,事件包括范围广～与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉,二、各职能部门未统一报告流程,三、报告人未分类报告给相关职能部门。

2013年第三季度医疗安全不良事件类型汇总
管路, 1
设备, 1伤害, 1
公共设施安全,
2
标本或报告, 2
药物事件, 19
医疗处置, 4
跌倒, 4
医患沟通, 8其他事件, 16
图3
二、事件原因分析
2013年三季度医疗安全,不良,事件汇总表,见附件,已完成报告的个例原因分析、处理、评价持续改进情况～在此～只针对发生较多、特殊的医疗,安全,不良事件进行分析。

,一, 医疗差错事件原因分析
本季度报告的药物事件19例～全部发生在临床科室。

事件产生的主要原
因:1、患者突发对药物或血液制品过敏,2、医务人员
对药物过敏不够重视。

,二, 医患沟通事件分析
本季度报告的医患沟通事件8例～主要原因:1、医务人员缺乏医患沟通技
巧,2、医务人员解释不清,3、医患沟通告知内容不完整。

,三, 医疗处置和跌倒事件分析。