强调病理标本交接制度，杜绝再次发生
8
2010.03.07
外四
上消化道穿孔
住院部
患者全腹腹膜炎17小时，不同意手术
其它
无
家属不同意手术，缺乏医学知识
手术后，病情稳定
9
2010.03.08
儿科
急性支气管肺炎
住院部
未明确告知使用套管，而让患者先签字了
知情告知
无
忙碌，使用套管未告知
及时发现，及时告知
10
2010.03.25
必要时多次追查，防止误诊
32
2010.11.20
功能科
腹痛待查
医技部门
胃镜插入后，因送气送水管道堵塞，使胃内镜无法打开，视野不清
其它
无
吸引时将杂质吸入管道内，使送气送水管腔堵塞
向患者解释清楚，拔出胃管，将堵塞管道打开，重做一遍
33
2010.12.28
超声室
腹部外伤
医技部门
右肝下叶挫裂伤误写右肾挫裂
医技判定错误
医技部门
睾丸肿大并周围积液
错报结果
无
书写报告时马虎，注意力不集中，错写诊断
加强责任心，工作认真
20
2010.05.19
功能科
腹痛待查
医技部门
由于患者唾液较多，返流气管，出现呛咳，面部青紫、憋气
其它
Ⅲ
患者年龄较大，未按照医生指令配合
立即给患者翻身，轻扣背部，唾液流出，症状缓解
21
2010.06.09
外四科
功能科
腹痛待查
医技部门
胃镜检查前，口服利多卡因后出现胸闷、气短现象
其它
无
患者本身神经、精神症状较重
嘱其平卧休息几分钟后不适症状消失
11
2010.03.28
病理科
胃溃疡
医技部门
标本取材时，小块活检组织丢失一块（共3块）
标本丢失
无
取材操作时动作不细，随意大意
取材时严格按技术操作规程执行，工作中耐心细心
12
功能科
心悸原因待查
医技部门
患者行心电图检查，常规导联连接后出现心跳加快
其它
无
连接导联出现恐惧心理
讲解心电图相半知识，为无痛无损伤检查，消除恐惧心理
15
2010.04.20
超声室
早孕
医技部门
宫外孕早期，实际宫内囊状结构是假囊
医技判定错误
无
腹部探头容易误诊，本身存在早孕诊断现象
应与妇科联系，必要时做腔内检查
肝破裂
住院部
家属要求转院治疗
其它
无
家属不懂医学知识，对县医院不信任
讲解转院途中危险，县医院完全可以手术，
22
2010.07.03
病理科
皮肤肿物
医技部门
切片弄错
不认真查对
无
工作不细心
加强制度及相关质量标准的学习，避免类似事件发生
23
2010.07.04
内二科
胃炎
住院部
患者不遵守医院规定，上午输液时间未归而护士配药
28
2010.09.06
病理科
肠坏死
医技部门
手术室术后标本保留不妥，无姓名及标本种类的标记
医疗技术检查事件
无
手术室护士在术后标本登记薄上未登记
与手术室的相关人员进行了沟通，加深对保留标本重要性的认识，严格执行操作规程
29
2010.10.07
外四科
右腹疝
住院部
患者吸烟
其它
无
患者术后咳嗽，不了解吸烟后咳嗽加重
无
书写时错误，注意力不集中
反复强调加强责任心、事业心
医疗安全（不良）事件报告
3
2010.02.10
外四
右嵌顿疝
住院部
患者嵌顿疝12小时，已有腹膜炎，不同意手术
其它
无
患者缺乏医学知识
解释后及时手术
4
2010.02.15
功能科
腹痛待查
医技部门
在操作过程中，冷光源灯光损坏
其它
无
冷光源灯光损坏
及时更换
5
2010.02.22
超声室
阴道流血
医技部门
宫内残留仅诊断子宫内膜增厚
医技判定错误
26
2010.08.08
内二科
慢阻肺
住院部
由于患者重复更换床位后造成操作失误
不认真查对
无
未认真核对造成操作失误
认真执行三查十对制度
27
2010.08.11
功能科
腹痛待查
医技部门
患者做完胃镜后出现一侧腮部肿大
其它
无
操作人员误将镜身插入咽后侧患者反应很大，呕吐剧烈
注意观察，必要时口服消菌药，患者在医院留观约1小时，上述症状消失
宣教后有效
30
2010.10.08
儿科
上呼吸道感染
住院部
由于检验报告单未及时回报，延误治疗
医疗技术检查事件
无
责31任心
及时回报检验结果，科室之间及时沟通
31
2010.11.03
超声室
下腹痛
医技部门
彩超检查示左肾及输尿管积水，原因不明。后经追踪了解到是因血块阻塞输尿管
医技判定错误
无
患者较多，检查时缺乏耐心
其它
无
责护告知不详细
要求责护患者入院时认真介绍内容详细
24
2010.07.10
妇产科
新生儿呛奶
住院部
新生儿吃奶过程中呛奶，呕吐、哭闹
其它
无
喂奶姿势不正确，喂奶前未排空胃内空气
指导正确哺乳姿势
25
2010.07.20
外四科
重症胰腺炎
住院部
患者本人不同意下胃肠减压管
其它
无
患者害怕下胃管
耐心讲解下胃管临床意义
无
业务不够精、检查不够细
加强学习，熟练掌握方法
6
2010.03.01
内二科
慢阻肺
住院部
手写处方发放错误，造成纠纷
医嘱错误
Ⅲ
发生纠纷
忙中出错，窗口科室未核对
工作认真、认真核对
7
2010.03.05
病理科
食管癌
医技部门
手术标本丢失，未能给患者做出一个准确的术后病理诊断
标本丢失
Ⅳ
无
标本可能被误为垃圾处理？也可能患者家属自己拿走？
2010.04.03
外二科
脑出血
住院部
未按规定时间执行医嘱
方法、技术错误事件
无
值班护士告知实习生去执行，护士生未按时执行
发现未执行的药物及时给予输注
13
2010.04.08
儿科
小儿肺炎
住院部
静脉点滴出现渗漏
导管操作
无
患儿过度活动，护理人员未及时发现，导致渗漏肿胀
局部热敷，肿胀消退
14
2010.04.08
16
2010.05.05
病理科
甲状腺瘤，子宫肌瘤
医技部门
两个患者的腊块混淆。切片编号与标本检查登记号码不符
不认真查对
无
取材时切片盒的编号与申请单的编号混淆，操作时未认真核对
加强质量和制度的教育，严格执行技术操作规程
17
2010.05.09
内二科
消化道出血
住院部
患者未按医嘱禁食，但未造成后果
营养与饮食事件
医疗安全（不良）事件报告
序号
报告时间
科室
临床诊断
发生场所
事件经过
类别
等级
不良后果
导致事件原因
处理与分析
1
2010.01.03
儿科
感染性腹泻
住院部
患儿未遵医嘱禁食，造成腹胀
基础护理
Ⅳ
无
未遵医嘱禁食
腹部按摩热敷
2
2010.02.05
儿科
支气管肺炎
住院部
输液过程中出现高热、寒战、心悸
其它
无
药物或处置过程
停止输液
无
患者对疾病认识不足
医生应加强对患者宣教，及时观察
18
2010.05.14
妇产科
单胎头位，瘢痕子宫
住院部
剖宫产术前准备时未发现尿管内有尿，术后5小时尿袋内尿，尿潴留
方法、技术事件
Ⅲ
无
更换导尿管，原因尿管与尿管与尿袋相连处的帽盖未拿掉
全面检查器械是否畅通，尿道口是否正确
19
2010.05.14
超声室
阴囊肿痛