医学影像学诊断报告书写规范一、诊断报告书写规范就是诊断质量得最终反映：医学服务涉及人得生命与健康,其服务质量得重要意义就是不言而喻得。

为此，医学管理学就提出了质量保证与质虽控制得种种规范与办法。

发达国家得医学质量保证，质量控制就是由政府有关部门与医学学术团体共同实施得。

从我国近年来得实践瞧,也就是由政府部门施加一楚得行政影响，并组织有关得医学团体制是统一质量保证与质量控制得规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像得诊断质量。

从一份规范得诊断报告书中可以瞧得出使用得设备就是什么，检査得操作技术或程序就是怎样得，诊断者观察就是否全面，以及诊断得思路就是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质S控制得进程中，第一步要走得路就就是诊断报告书得规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告得格式医学影像学诊断报告书得格式就是一种形式,它反映得内容必须要符合质虽保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外得诊断报告书,形式各■种各样,大小与幣简程度也不一致。

但就是从质S保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学得诊断报告书得格式应包括以下5项。

1、一股资料,往往就是表格式得。

逐项填写：患者姓需、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检査名称打检査方法或技术。

、3、医学影像学表现。

如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书得内容：规范化医学影像学诊断报告书得五个项目所包括得内容各■不相同，但却有一左得联系，它们与报告形式就是统一得。

我们将每一项目应书写得内容，建议如下。

1、一般资料:^^家医院可以根据徉种不同设备得医学影像学科具体情况设讣各自得表格, 但必须就是能精简地概括识别病员得标志、检査要求、目得与简要得临床情况或诊断。

报告书写者应逐一填写。

我们建议检査号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，"适用于较大医院。

如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应得编号。

这就是因为放射科得技术部们或某几位技师往往相对固泄于几组机房。

而医师分別轮转工作于几个如CT、MRL DSA等工作室,并分别^$自书写报吿。

而检查号则由技师统一编排。

序号就是从属于检查号得。

可根据住院号或门诊号,以及送诊科室得不同而加以识别。

2、检查名称与检查方法或技术对于规模较小得医院放射科(指二类乙级医院以下标准得医院放射科)在影像诊断报告书中只用“检査名称”一项就可以。

这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。

或虽无书而得常规，但有科室人员相互默契得常规。

例如会诊单上写“胸部摄片”就一宦就是胸部正侧位。

会诊单上写“鼻窦摄片”就一左就是waicr位摄片等。

但对于二甲以上标准医院规模较大得放射科，在报告中须增加“检査方法“或“检査技术”一项。

这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各■人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检査方法”一项中有所说明。

传统得检查如锲餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道就是怎么回事，故在“检査方法”项中注明为“常规”即可,否则应对“检查方法”或技术作一交代。

3、医学影像学表现过去普通平片与较简单得造影检査，摄片数目较少,多主张对其表现作较全而得描述与讨论。

例如对正常胸部正位片,要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔,所见骨骼与胸解软组织进行较详细描述。

当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、月市、隔无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同得结论,我们认为这样书写不规范。

现在不少检査项目观察内容很多，如CT增强前，后扫描得层面往往甚多，同一层面还可采用不同得窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过得全部内容作所有阳性或阴性得叙述。

根据当前得情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方而得内容，而书写幣简程度可由徉组室自行决迫。

(1)临床对医学影像学诊断所要求得内容:即阐明有无临床所疑疾病得种种表现或征象，如有者则应对所出现得病变大小，形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现得表现说明“未见二此外还应对疾病泄位与迫性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。

“见到”者再加以必要得描述。

(2)临床要求(即临床所疑疾病)以外得阳性发现。

(a)意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病得征象。

如骨外伤患者所摄柠路片上偶然发现骨软許瘤:(b)种种正常变异得表现;(C)成像得伪影得表现;(d)堆以解释得不能据之作出医学影像学诊断得一些表现。

对于后一种情况应在“医学影像学诊断“项下建议临床作进一步检査，以明确这些表现得意义。

(3)讨论:对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论“。

对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断得情况存在时，为了使读诊断报告得医师了解书写报告医师得思路与诊断依据,“讨论”就成为必须得内容。

对于一些影像表现得病理基础，如CT所见代表脑水肿得脑内病灶周闱低密度带,报告书写者可以用“讨论“得形式在“医学影像学表现”中述及。

对于一些影像表现可能出现那些临床症状或就是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。

4、医学影像学诊断：为整个医学影像这一检查得结论。

不少阅读报告得临床医师只阅读这一项。

报告书写者必须根(1)正常或未见异常；(2)病变肯定，性质肯定；(3)病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况:(a)以某一疾病为主但不典型，应说明不典型得理由。

(b)病变表现无特征性，可有多种可能性,依次说明每种可能性，符合诊断而与不符合得另一而。

(4)可疑病变，所见表现不能肯宦为病变，可能为止常变异或徐种原因适成假象。

要说明不能肯楚得原因。

(5)需要病员回来补充检査，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等.5.医师签名：签需医师即就是此份医学影像诊断报告书得责任人，如只有一需医师签名须职称为主治医师以上得医师。

如书写报告者为住院医师,则她或她可在“书写报告”项下签^^而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。

第二章普通X线检查诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廊:对称、畸形、忖骼情况。

肺野:肺内血皆纹理，肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门:正常、增大,有无肿块等。

纵隔:气管就是否正中,纵隔有无增楚及有无肿块发现等。

横隔:位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏:外形有无异常变化，心胸比率,各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廊:纵隔与横蹄形态有无异常。

肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理得变化，有无肺动脉高圧或肺淤血等表现.心脏:心外形增大得类型，肺动脉段外形变化，备房室增大得情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：(1)两肾轮娜、位置、形态与大小。

(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

(5)肠道内容情况及其她腹部异常阴影。

(1)两肾轮廉、位皆\形态、大小。

(2)使用对比剂需称、剂量、浓度。

(3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，适影需延时45' — 60'或更长时间摄片观察。

(4)两侧肾盏、肾孟轮娜显示情况。

(5)膀胱充盈情况。

(6)两侧输尿管显示情况。

(7)腰椎勺■盆区竹质情况。

3、逆行肾盂造影(RCP)⑴两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

(2)使用造影剂得名称、浓度、剂量。

(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

(4)腰砥椎与fi■盆区骨质情况。

4、膀胱造影(1)造影剂名称、浓度、剂量。

(2)膀胱充盈得轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器得关系6(3)若观察膀胱壁者应测量貝厚度，边缘与周用情况。

(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突岀压迫情况。

(5)有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告(1)头颅大小与形态。

(2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

(3)颅缝与囱门有无异常。

(4)脑回压迹有无增多、增深。

(5)颅板血管压迹有无异常。

(6)蝶鞍大小、形态。

卄质有无异常。

(7)颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。

大小、数目如何。

(8)头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告⑴各■组実腔发育情况。

(2)各■窦腔大小、形态、否度有无异常，扣腆有无增1学，有否液平。

(3)鼻腔与眼眶消况。

3、乳突X线诊断报告(1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型)，气房大小及密度。

(2)鼓実入口与鼓窦区有无扩大或丹质破坏。

(3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

(4)内外耳道情况。

(5)周围组织件质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告(1)眶窝大小打形态。

(2)眶壁骨质结构。

(3)眶内软组织密度有何异常改变。

(4)眶裂、视神经孔形态、大小及丹壁淸况。

(5)周围副鼻窦与颅内情况。

”5、卞颌"{tX线诊断报告(1)下颔骨fi■质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

(2)牙槽有无病变情况。

(3)软组织情况。

五、11■与关节系统X线诊断报告1、ft与关节外伤X线诊断报告(im折或关节脫位部位与名称。

(2)骨折断端移位情况，对位对线情况。

(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。

(4)骨折断端或脫位关节有无丹质破坏，或其它质改变。

2、关节病变X线诊断报告(1)关节病变发生部位:干師端、柠干或关节。

(2)骨与关节骨质结构有无异常:如有病变应按基本病理变化重点描述。

(3)关节间隙打软组织情况。

3、四肢长柠病变X线诊断报告(1)病变发生部位及累及范闱。

(2)四肢长fi■病变基本病理变化情况应重点描述。

(3)软组织变化情况。

(4)如果就是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迪性或浸润性破坏)与病变与正常忖组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告(1)脊柱曲度变化情况。

(3)椎间隙改变情况。

(4)软组织特别就是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片:胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平而以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：(1)膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏得轮瞬，位置、形态及大小。

(2)腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

(3)何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠逍分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。

(4)脊柱、盆腔、fi■骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告(1)胸部常规透视情况、胃泡大小、食逍内有无倉物滞留。

(2)食道领剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。