声明：当本机构接收委托送检时，其试验结果仅对来样负责；未经本机构书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。

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年 月 日
试验单位试验单位地址：
联系电话：
（盖章）
批准：审核：
试验：
委托日期年 月 日
样品编号样品描述
样品状态产地或生产厂家代表数量或批号规格型号试验日期年 月 日
报告编号工程名称
委托单位工程部位001-市政试·材-21 混凝土路面砖试验报
告市政基础设施工程
混凝土路面砖试验报告
市政试·材-21
委托编号试验类别。