中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂 志,2006,44;17:1167-1177.
营养需求--简易估计法
• 体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d
• 2009美国指南ASPEN) (2009欧洲指南ESPEN)
分解代谢： 糖原异生与酵解，胰岛素相对不足 脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln
循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失
应激性高血糖 + 低蛋白血症
应激反应与代谢
• 能量代谢：
-高代谢状态 -静息能量消耗增加，基础代谢率增加
自噬代谢——机体通过分解自身蛋白获取 能量。
营养不良的后果
• 呼吸功能 Effects of Malnutrition
正常
呼吸肌变薄
营养不良
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
• 心脏功能
正常
心肌变薄
营养不良
急性应激状态下的代谢改变
反调节激素分泌增加
(epinephine, glucagon, cortisol, GH)
重要性、必要性—不言而喻
“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.”
Prof. Arvid Wretlind
问题不在于是否应该治疗营养不良， 而在于如何进行支持治疗
营养素： 食物中可被人体吸收，对人体有 益的物质
应激反应与代谢
高分解、低合成 营养支持
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营养补充过高的危害
• 严重代谢紊乱：高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高 血脂。
• 大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝 功损害、淤胆性胆囊炎。
• 过高营养会消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起 或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。
• 加重循环系统负担，导致心功能不全。
– 女性
BEE = 655.1＋9.563W＋1.85H－4.676A
BEE=基本能量消耗(kcal)
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
– 总能量需求=BEE×校正系数
临床校正系数
因素
体温升高(>37℃,每1℃) 严重感染/败血症 大手术(近期) 烧伤 ARDS
增加量
12% 10%~30% 10%~30% 50%~150%
营养支持课件
营养不是万能的，但没有营养是万 万不能的！
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二十世纪医学的重要成就
• 重症监护与支持 • 抗生素 • 输血技术 • 麻醉技术 • 营养支持-营养支持治疗 • 免疫调控 • 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
营养支持概念的发展
现代临床营养支持已经超越了以往提供能量， 恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免 疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用，成为现代危重病 治疗的重要组成部分
营养素
• 三大营养素Βιβλιοθήκη • 三小营养素蛋脂 碳
白肪 水
质
化
合
物
维 微水 生 量电 素 元解
素质
营养素
• 三大营养素
– 葡萄糖 – 脂肪乳剂
非蛋白质热卡（NPC)。
– 氨基酸：含氮16%。无水蛋白质每6.25g含氮1g。
• 三小营养素
– 电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。
– 微量元素10种：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬 、钼、钴。
营养支持治疗
通过不同途径，应用人工制剂提供营养 底物，以满足不同患者的营养和代谢需求， 并进行代谢调理
住院患者营养不良发生率
营养不良的表现
• 临床表现: –瘦体组织（Lean body mass）减少 –皮下脂肪减少 –微营养素缺乏 –免疫机能下降
营养不良对预后的影响
• 增加感染等并发症的发生率 • 延长住ICU与住院时间（LOS） • 增加病死率 • 增加医疗花费
20%
公式计算比较准确,但未免烦琐
能量需求的估计
• 公式计算法 • 简易估计法
营养需求--简易估计法
• 主要估计能量和氨基酸的需求 • 与体重和应激状态有关
营养需求--简易估计法
• 一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d
• 应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡” 原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加， 30-35kcal/kg/d
营养不良的危害增加死亡率和延长住院时间
The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-9
受能力
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.
氮(氨基酸)需求的估计
• 蛋白质的含氮量均为16%， 1g氮= 6.25g蛋白质
• 氮的基础需要量为0.1~0.2g/kg/d • 应激代谢时氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上 • 成人每日吸收氮量不超过14g
– 维生素：水溶性9种，脂溶性4种。
营养需求的估计
• 主要考虑两方面的需求
– 能量需求
以热卡需要量表示 仅计算非蛋白热卡
– 氨基酸需求
以氮需要量表示
能量需求的估计
• 公式计算法 • 简易估计法
Harris-Benedict基本能量需求公式
– 男性
BEE = 66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A
危重症营养治疗目的
• 供给细胞代谢所必需的能量与营养底物， 维持细胞结构与功能
• 调理代谢紊乱 • 调控免疫炎症反应、支持免疫功能
影响疾病的发展与转归
危重病人营养支持原则
• 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予 营养支持
• 重症病人的营养支持应尽早开始 • 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐