泌尿系统监测
2）常见的尿色异常 • 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输 尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 • 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于 溶血、恶性疟疾等。 • 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、 肝细胞性黄疸。 • 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色， 见于丝虫病。
泌尿系统监测
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖 尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功 能严重障碍。
• 5）呼吸困难 • 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管 异物、喉头水肿等。 • 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞 性肺气肿。 • 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性 肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
4、体温的观察
1）体温过高 • 发热程度的判断 低热 37.5—38 0C 中等热 38.1—39 0C 高热 39.1—41 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。
皮肤与黏膜
• 评估患者皮肤的颜色、弹性、温度、湿度 及完整性，观察有无出血、皮疹、水肿、 黄疸、发绀、压疮等情况。如贫血患者皮 肤苍白；休克患者皮肤苍白湿冷；肝胆疾 病患者巩膜和皮肤黄染；严重缺氧患者口 唇、指、趾端紫绀；严重脱水患者皮肤弹 性减弱；造血系统疾病患者皮肤粘膜出血 点、紫癜、瘀斑；肾性水肿患者晨起眼睑 、颜面水肿；心性水肿患者下肢水肿等。
面容与表情
• 病危面容：面色苍白或铅灰、面容枯槁、 表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴 耸，见于严重疾病的患者。 • 贫血面容：面色苍白、唇舌结膜色淡、表 情疲乏无力，见于贫血的患者。 • 二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀，见于 风湿性心脏病的患者。
姿势与体位
• 患者的姿势和体位常与疾病密切相关，不 同疾病可使患者采取不同体位，病情较轻 的患者可采取主动体位；极度衰竭或昏迷 的患者呈被动体位；心功能不全患者端坐 位、胸膜炎胸腔积液患者患侧卧位、急性 腹痛患者双腿卷曲等均属被迫体位。
正常值为：5～12㎝H2O。
中心静脉压监测的适应症
• 心血管手术后患者血容量及心功能监测。 • 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不 全的血容量及心功能监测。 • 快速补液、补血时入量及速度调节。 • 有利于鉴别低心排综合征的病因。
CVP 意义
• 正常值及临床意义： • CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或 血容量不足。 （2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或 血容量超负荷。 • CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在 临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容 量变化的评价有很高的参考价值。
循环系统的监护
目前对危重病人大都采取重症监护。对体 温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动 态观察，每15～30分钟检测一次；同时还 要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环 的观察,根据生命体征的变化、心电监护的 情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好 坏程度及时采取必要的措施。
2、循环系统的观察
• 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性 心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年 人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血 钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
循环系统的观察
4）血压
正常成人安静状态下收缩压90140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉 压差30-40mmHg. 体位影响：立位＞坐位＞ 卧位 部位影响：右上肢＞左上肢10－ 20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。
循环系统的观察（7）
5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔 静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导 管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测 得。是反映循环血量及右心功能的重要指 标。
泌尿系统监测
6）常见的排尿异常 • 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的 膀胱训练，防止感染。 • 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提 供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。
6、消化系统的观察
• 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡 色胃液，提示应激性溃疡的发生。 • 胃出血： • 使潜血阳性出血量为5~10ml/d • 黑便：出血量为50~100ml/d • 呕血：出血量为250~300ml以上 • 头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml • 周围循环衰竭：>1000ml
饮食与营养
• 重患者机体分解代谢增强，能量消耗大， 因此，应注意观察患者的食欲、进食量、 饮食习惯、特殊嗜好、进食后反应等；根 据患者皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育 情况综合评估其营养状况。
面容与表情
• 疾病可使患者的面容表情发生变化，观察 患者的面部表情，有助于了解疾病的性质 、病情的轻重缓急、患者的精神状态。 • 急性病容：面色潮红、呼吸急促、口唇干 裂、兴奋不安、表情痛苦等，见于急性热 病的患者。 • 慢性病容：面色苍白或灰暗、面容憔悴、 精神萎靡、目光暗淡等，见于肺结核、恶 性肿瘤等慢性消耗性疾病的患者。
• 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见 于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散 大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔 疝的发生。
• 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤 、脑肿瘤等。 • 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 • 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有 心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡
体温的观察
2）体温过低 • 分期 轻度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死温度：23—25 0C 马上行保暖处理及环境升温。
5、泌尿系统监测
1）常见的尿量异常 • 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩 症、糖尿病等。 • 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于 17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭 等。 • 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿 者。
意识障碍程度的判断：
• 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、 光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝， 刺激去除后很快又再入睡。 • 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、 兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
循环系统的观察
• 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心 律规则，最常见的心律失常是期前收缩和 心房颤动。
循环系统的观察
3）脉搏：A.节律异常 • 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器 质性心脏病。 • 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特 点三个”不”字”：心律完全不规则，心 率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房 纤颤的病人。
排泄物
• 包括尿液、粪便、痰液、汗液等，应注意 观察其性状、颜色、量、次数、气味等。
二、特殊系统的观察
1、神经系统的观察
1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯， 语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时， 会引起不同程度的意识障碍。根据患者语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识 障碍的程度。
病情观察目的
• 为疾病的诊断和护理提供依据 • 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有 数 • 及时发现危重症或者并发症 • 防治危重症者病情恶化
病情观察的内容
一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察
一、一般情况的观察
1.饮食与营养 2.面容与表情 3.姿势与体位 4.皮肤与黏膜 5.休息与睡眠 6.呕吐物 7.排泄物
呼吸系统的观察
3）节律异常 • 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥 类药物中毒等。 • 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停 止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临 终时发生。
呼吸系统的观察
4）声音异常 • 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 • 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病 人。
呼吸系统的观察
正常
低
补液试验
３、呼吸系统的观察
正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 • 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、 甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分， 心率增加10次/分。 • 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴 比妥类药物中毒等。
呼吸系统的观察
2）深度异常 • 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿 病酮症酸中毒。 • 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见 于呼吸肌麻痹、濒死的病人。
危重病人的病情观察及 护理
• 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不 清型、高热谵妄型和休克型四类。 • 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同 的特征： • ①病情重、身体虚弱。 • ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 • ③多有不同程度的意识障碍。 • ④一般都是卧床病人。 • ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变 化。 • ⑥多有食欲不振或不能进食。
大便观察
• 柏油样便提示消化道出血 • 白陶土色提示胆道梗阻 • 暗红色血便提示下消化道出血 • 果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾 • 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂 • 白色米泔水样便见于霍乱、呼吸道通畅 • 确保安全 • 加强临床护理 • 补充营养和水分 • 维持排泄功能 • 保持引流管通 • 心理护理
循环系统的观察
3）脉搏：B.强弱异常 • 洪脉：脉搏强而大，如发热。 • 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 • 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 • 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉， 是心包填塞的重要体征之一。
循环系统的观察
• 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中 指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量 数脉搏30秒乘以2。 • 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测 量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心 率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记 录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。