一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件
病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。

病情观察必须就是审慎且有意识得，就是一个连续性得过程,并非临时或偶发得活动。

通过观察,及时发现病人得病情变化,并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力得护理人员,必须随时都在观察,且能机警、敏锐地以适当得方式反应。

这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风,一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力,做到“五勤”，即:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。

通过有目得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化,为危重病人得抢救赢得时间。

二、病情观察
病情观察就是护理危重病人得前提。

(一)一般情况
1、面容与表情:急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病得病人;慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人。

伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。

2、饮食与营养。

3、姿势与体位。

4、皮肤与黏膜。

5、休息与睡眠。

6、呕吐。

７、排泄物。

(二)生命体征
1、体温得变化:体温突然升高，多见于急性感染得病人；体温低于３5、Ｏ℃,见于休克与极度衰竭得病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。

2、脉搏得变化:应注意观察病人脉搏得频率、节律、强弱得变化，如出现脉率低于６0次/分或高于1４0次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。

3、呼吸得变化:应注意观察病人呼吸得频率、节律、深浅度、音响等得变化。

如出现呼吸频率高于４0次／分或低于8次/分,以及潮式呼吸、间停呼吸等，均就是病情危重得表现。

4、血压得变化:应注意监测病人得收缩压、舒张压、脉压得变化,特别就是观察高血压及休克病人得血压具有重要意义。

如收缩压持续低于70ｍmHg或脉压低于2０mｍHg,多见于休克病人；如收缩压持续高于１80mmＨg或舒张压持续高于10０ｍmHg，就是重度高血压得表示。

（三)意识状态
意识就是大脑高级神经中枢功能活动得综合表现,就是人对环境得知觉状态。

意识正常得病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感
正常,对时间、地点、人物得判断力及定向力正常。

意识障碍就是指个体对外界环境得刺激缺乏正常反应得精神状态。

根据其轻重程度可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,也可出现谵妄，这就是一种以兴奋性增高为主得高级神经中枢得急性失调状态。

（四)瞳孔1、瞳孔得形状及大小（1)正常瞳孔:在自然光线下,瞳孔直径为2、5～５mm，圆形,两侧等大、等圆，边缘整齐。

(2）异常瞳孔:判断标准:瞳孔直径小于2ｍm称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于５mm为瞳孔扩大。

常见异常:①双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大:双侧瞳孔大小不一。

2、瞳孔对光反应检查方法：用拇指与示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直接照射瞳孔,以观察瞳孔对光线得反应。

正常情况下,双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。

如瞳孔经光线照射后,其大小不随光线得刺激而变化,称为对光反应消失,常见于深昏迷或
危重病人。

(五)自理能力
(六）心理状态
(七)治疗后反应得观察
三、危重病员得支持性护理 1 .严密观察病情变化,做好抢救准备
护士须密切观察病人得生命体征、意识、瞳孔及其它情况,随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器得功能及治疗反应与效果,及时、正确地采取有效得救治措施。

2.保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深
呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出;昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头,而引起呼吸困难甚至窒息,故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。

３.确保安全对谵妄、躁动不安、意识丧失得病人,应合理使用保护具,以防坠床或自行拔管,确保病人安全。

对牙关紧闭或抽搐得病人,可用牙垫或压舌板（裹上数层纱布)放于上、下臼齿之间,以防舌咬伤;同时,室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免外界刺激而引起病人抽搐。

4 .加强临床护理（1) 眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理,可涂眼药膏或覆盖油性纱布,以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。

（2）口腔护理：每日做口腔护理２～3次,保持口腔卫生,增进食欲。

对不能经口腔进食者,更应做好口腔护理,防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。

(3) 皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素,有发生皮肤完整性受损得危险。

故应加强皮肤护理,定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干燥,保持床单平整,避免局部组织长期受压,预防发生压疮,做到“六勤一注意”,即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,注意交接班。

5.肢体被动锻炼病情平稳时,应尽早协助病人进行被动肢体运动,每天2 — 3 次轮流将病人得肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动,并同时作按摩,以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能,预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成与足下垂得发生。

６.补充营养与水分危
重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养物质得需要量增加,而病人多
胃纳不佳,消化功能减退，为保证病人有足够营养与水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食,并协助自理缺陷得病人进食,对不能进食者,可采用鼻饲或完全胃肠外营养。

第2 / 4页对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多得病人,应注意补充足够得水分。

7 ．维持排泄功能协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。

留置尿管者执行尿管护理常规。

8 .保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅,发挥其应有得作用。

同时注意严格执行无菌操作技术,防止逆行感染。

９.确保病人安全对谵妄、躁动与意识障碍得病人，要注意安全,合理使用保护具, 防止意外发生。

牙关紧闭、抽搐得病人,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤，同时室内光线宜暗,工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐。

准确执行医嘱，确保病人得医疗安全。

１0 .心理护理危重病人常常会表现出各种各样得心理问题,如突发得意
外事件或急性起病得病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重得病人,常表现为消极、多疑、绝望等。

因此,在抢救危重病人生命得同时,护理人员还须努力做好心理护理。

(1)态度要与蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解;举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟,给病人充分得信赖感与安全感。

（2) 在进行任何操作前均应向病人做简单清晰得解释,取得配合。

(3)语言沟通障碍者,应注意病人得非语言行为,并与病人建立其它有效得沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人得有效沟通。

(4) 多采取“治
疗性触摸”,以引起病人注意,传递关心、支持或接受得信息给病人,并能帮助病人指明疼痛得部位,确认其身体得完整性与感觉存在。

（５) 减少环境因素刺激,如病室光线宜柔与,夜间降低灯光亮度,使病人有昼夜
差别感,防止睡眠剥夺;病室内应安静,工作人员应做到“四轻”,即说话、走路、操作、关门轻;在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。

四、判断指标及意义判断危重病情得症状: 危重症状:昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率处理原则:先救命后治病——确保病人得ABC 遵守危、重、轻得原则危而不显——随时观察及时救治生命体征得监测意识——丧失及清楚得程度瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射呼吸——频率、节律、幅度脉搏——频率、节律、强弱血压——平均压、音调强弱体温:体温过高:烦躁、谵望、幻觉、惊厥体温过低:寒战、心律失常(ＡVB房室传导阻滞、室颤)降温时——平稳、严防骤降。