内科系统疾病的神经系统并发症第一节DM神经系统并发症DM并发神经损害有5％升至50％以上。

发病机制和病理改变：主要学说：A、糖代谢异常：包括非酶促Pro糖基化、多元醇、肌醇代谢异常。

a、P ro的非酶糖基化是糖的醛基或酮基与Pro中赖氨酸或羟赖氨酸的氨基结合形成糖基化Pro的反应过程：1、髓鞘蛋白和微管蛋白糖基化明显增加——髓鞘破坏。

2、轴索结构和功能异常。

3、影响基质蛋白对周围神经纤维的营养作用。

b、高糖——多元醇通路活性增强——糖在神经细胞外浓度增高——经醛糖还原酶催化生成较多山梨醇和果糖——因神经细胞内缺少果糖激酶——果糖不能分解——山梨醇和果糖沉积——神经纤维内渗透压升高——神经纤维水肿、变性、坏死。

c、1、正常：肌醇是合成磷酸肌醇的底物——磷酸肌醇影响Na－K－ATP酶活性，还是细胞跨膜信息传递的重要物质。

2、异常：糖与肌醇结构相似——竞争性抑制神经组织摄取肌醇——神经组织内肌醇下降——磷酸肌醇合成下降、Na－K－ATP酶活性下降——破坏神经纤维结构功能。

B、神经低灌注：a、DM——大血管病变——硬化。

b、DM——微血管病变——毛细血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，透明样变性，糖蛋白沉积，管腔狭窄。

c、随神经病变的加重——微血管结构改变加重——基底膜增厚，内皮细胞增生，A V吻合减少。

d、血管活性因子的作用，如NO是连接DM神经病变血管学说和代谢学说的桥梁。

C、神经营养因子：a、胰岛素样生长因子（IGFs）——促进神经生长和修复作用。

b、DM——存在胰岛素抵抗——胰岛素和IGFs作用下降——神经营养作用下降，其与血糖改变无关，而与胰岛素抵抗和高胰岛素血症有关。

c、神经生长因子（NGF）——主要存在于交感神经元和部分感觉神经元分布的区域——营养神经作用。

d、DM——皮肤和肌肉组织中NGF下降。

e、NGF与RI结构和功能相似——发生胰岛素抵抗时——RI抗体与NGF发生交叉反应——NGF下降。

D、自身免疫因素：a、DM——抗磷脂抗体——与神经组织的磷脂发生免疫反应——损害神经和供应神经的血管。

b、活检发现神经束膜和神经内膜均有IgG、IgM和补体C3沉积，其机制：神经－血管屏障破坏。

c、RI抗体与NGF交叉反应。

E、炎症反应：DM的PI选择素，细胞间粘附分子－1基础值高。

F、遗传因素：醛糖还原酶基因多态性与DM微血管病变密切相关。

G、其他因素：a、蛋白激酶C、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调——神经膜结构和微血管改变。

b、氨基己糖代谢异常、脂代谢异常、维生素缺乏、亚麻酸的转化、N－乙酰基－L－肉毒素减少，Na泵失调——DM神经病变有关。

治疗：一般应控制LDH－C<1.03mmol/L。

一、DM性多发性周围神经病最常见，以感觉神经和自主神经症状为主。

临床表现：1、慢性起病，逐渐进展。

2、感觉症状常自下肢远端开始，可有手套－袜套感觉减退。

3、自主神经症状较突出：瞳孔缩小，对光反射迟钝。

4、肢体无力较轻或无无力症状，腱反射可减弱或消失。

5、不典型的多发性神经病症状可从单侧开始，主观感觉>客观症状。

二、DM性单神经病指单个神经受累，可侵犯脑神经，也可侵犯脊神经，如果侵犯两个以上神经则称多发性单神经病。

常见脑神经受损：展N、滑车N、动眼N、面N。

常见脊神经受损：尺N、正中N、挠N、腋N、股N、腓N。

临床表现：1、病因：主要由于血液循环障碍所致，脊髓损害>轴索损害。

2、以急性，亚急性起病多见。

3、感觉，运动神经均受侵犯。

4、EMG：以传导速度减慢为主，直到侧枝循环建立才好转。

三、DM性自主神经病80％DM有自主神经损害，最易发生在病程>20年，血糖控制不佳患者。

影响：心脏、血管、汗腺自主神经、体位性低血压、DM性异常瞳孔。

类型：1、DM性胃肠自主神经病：胃肠功能低下为著。

2、DM性膀胱功能障碍：神经源性膀胱——低张力性大容量膀胱。

3、DM性性功能障碍：骶副交感神经受损——阳痿。

四、DM性脊髓病1、脊前动脉综合征：2、DM性肌萎缩：主要见于2型DM。

a、机制：代谢紊乱学说、血液循环障碍学说、免疫学说。

b、病理：运动神经节段性脱髓鞘——严重时可有轴索变性。

c、中老年患者，亚急性起病（急性或隐密性）。

d、主要累及骨盆带肌，特别股四头肌，肩胛带肌一般不受累，延髓肌不受累。

e、肌萎缩和肌无力不平行。

f、有肌束颤，膝反射减弱或消失，而踝反射正常，感觉系统正常。

g、EMG：近端和脊旁肌为主的神经原性损害。

3、DM性假性脊髓痨a、脊髓后根、后索受累。

b、深感觉障碍，感觉性共济失调。

第二节SLE的神经系统表现SLE是由于遗传、内分泌、病毒、环境因素相互作用导致机体免疫失调引起的慢性炎性疾病。

发病机制：免疫介导机制1、抗体直接损伤神经：a、抗神经元抗体、抗神经胶质细胞抗体、抗淋巴细胞抗体——神经组织损伤。

b、膜蛋白抗体——只影响细胞功能，不造成细胞损害——解释EP发作、精神症状。

2、抗体对脑血管损伤：a、抗心磷脂抗体——内皮损伤——血小板聚集——血栓形成。

b、抗内皮细胞抗体——单核细胞趋化作用——破坏血管壁和促动脉硬化。

3、抗体对凝血系统的影响：a、抗磷脂抗体带正电荷——与带负电荷的磷脂结合——影响凝血机制。

b、β2－糖蛋白Ⅰ——促血栓形成。

c、与磷脂竞争性结合——延长磷脂依赖的凝血过程。

4、抗原－抗体复合物——抗体对脉络膜和血脑屏障的损伤。

病理改变：1、脑组织损害：脑梗塞、脑出血（主要为少量）、SAH。

2、脑血管受累——以小血管病变为主——透明样变、血管内皮增生、血管炎性改变。

3、白质为脱髓鞘改变。

4、周围神经以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主。

临床表现：1、头痛：最常见：首见偏头痛，其次为紧张性头痛——激素治疗有效。

2、EP：常见：最常见于SLE晚期——抗EP药效果很好。

3、脑血管病：脑梗死、脑出血、SAH。

4、狼疮性脑病：表现精神症状，影像学上无病灶，可能为抗神经细胞膜表面抗体导致。

5、无菌性脑膜炎：常出现于SLE早期，表现急、慢性脑膜炎。

6、运动障碍：A、狼疮性舞蹈病：a、在急性发作期多见。

<30岁女性多见，多为一过性。

b、影像学无改变。

B、P D综合征：a、有影象学改变：PET和SPECT——早期脑内多巴胺转运载体（DAT）功能下降。

b、D2型多巴胺受体活性早期超敏，后期低敏，多巴胺递质合成下降。

7、脑神经病变：主要是：视N、面N、三叉N、后组脑N。

8、脊髓病：a、急性、亚急性起病，胸髓受累多见。

b、双下肢无力，受累平面以下感觉减退，括约肌功能障碍。

c、M RI：长T2信号。

d、病因为脊髓血管炎，1/4病人合并有视N改变。

9、周围神经病变：a、非对称性神经炎。

b、最常见为感觉异常，其次感觉性共济失调。

10、精神障碍。

11、认知障碍：主要表现：可逆性记忆力减退。

辅助检查：1、CSF：ICP轻度升高，淋巴细胞升高为主，糖和氯化物正常，抗神经元抗体和抗淋巴细胞的IgG抗体、OB（＋）、C4补体和糖下降——提示活动性狼疮性脑病。

2、血清免疫学检查：a、抗淋巴细胞抗体——认知障碍。

b、抗核蛋白P抗体——神经症有关。

c、抗心磷脂抗体——脑梗死、舞蹈病、脊髓炎有关。

3、影像学检查：4、EEG5、EMG第三节神经系统副肿瘤综合征（PNS）即为肿瘤的效隔效应，非直接损伤及非转移引起的神经和肌肉组织损伤综合征。

病因及发病机制：1、发病机制：癌相关神经抗原、某些癌与神经、肌肉组织存在共同抗原决定镞，肿瘤细胞作为抗原启动抗体产生高度特异性抗体，在补体的参与下，不仅杀伤肿瘤细胞，同时也对机体的神经、肌肉组织起损伤作用，破坏神经、肌肉组织，进一步刺激神经、肌肉组织中B淋巴细胞产生更多的抗体，引起更强烈、更广泛的免疫应答反应。

2、常见肿瘤：肺癌（小细胞肺癌）、卵巢癌、食道癌、淋巴瘤等。

病理：炎症或免疫介导表现：血管周围间隙的炎症细胞、CSF——细胞增多、IgG合成增加、OB（＋）。

常见的PNS：一、副肿瘤性脑脊髓炎（PEM）：a、是侵犯CNS多个部位的PNS。

b、临床分类以主要侵犯某一部位进行分类，如副肿瘤性脑干炎。

c、最常见病因为小细胞肺癌。

d、1/2病例可检测到Hu抗体。

A、副肿瘤性边缘叶性脑炎：a、病变主要侵犯边缘系统，灰质重于白质。

b、亚急性、慢性、隐密性起病，侵犯颞叶、海马。

c、记忆力下降，定向力障碍，行为异常，虚构，幻觉，抑郁，各种EP发作。

d、累及下丘脑时：思睡，体温升高，内分泌功能紊乱，最后痴呆。

e、60％患者检出抗Hu或Mai抗体，也可抗Mal、Cv2/CPMP5、Amphiphylin（＋）、Ma（Ta）（＋）青年男性——睾丸癌。

B、副肿瘤性脑干炎：病变主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位脑干结构，特别是延髓。

C、副肿瘤性脊髓炎：任何部位，主要以前角细胞为主，上肢多见。

二、亚急性小脑变性（副肿瘤性小脑变性、PCD）最常见的PNS临床表现：1、首先症状：头晕，步态不稳，恶心，呕吐。

2、亚急性或慢性病程，几月内达高峰，然后趋于稳定。

3、肢体及躯体共济失调、构音障碍、眼震、复视、恶液质。

4、其他症状：锥体束征、锥体外系、听力、语言、记忆力、精神、周围神经症状。

辅助检查：1、影像学检查2、CSF检查3、Hu抗体、Yo抗体——乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、输卵管癌。

4、PCA－Tr抗体、mGluR1抗体——霍奇金病。

5、Hu抗体——纤维细胞肺癌。

预后：乳腺癌合并PCD的预后较患其他妇科肿瘤的要好。

三、斜视性阵挛－肌阵挛（OMS）OMS是一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动，同时伴有四肢、躯干、横隔、咽喉及软鄂肌阵挛和共济失调。

1、特点：当闭眼和入睡后眼球不自主运动仍存在。

2、当做眼球跟踪运动或固定眼球时眼阵挛反而加重。

3、间歇性或持续性存在。

A、儿童OMS：多见于神经母细胞瘤，多位于胸腔，抗Hu抗体（＋）——可能性更大。

B、成年OMS：1、20％患者有恶性肿瘤。

2、女性Ri（ANNA－2）抗体——乳腺癌或妇科肿瘤。

3、男性Ri（ANNA－2）抗体——小细胞肺癌和膀胱癌。

4、亚急性起病。

5、成人OMS常合并小脑性共济失调、构音障碍、肌阵挛、眩晕。

6、CSF：与PCD改变相似。

7、MRI示脑干内异常信号（T2WI高信号）。

8、对免疫抑制剂治疗疗效较好，预后良好。

四、亚急性坏死性脊髓病病因与病理：1、病因：与抗Hu抗体介导的自身免疫有关。

2、病理：以胸段明显，脊髓灰质、白质对称性坏死为特点，白质较灰质损伤大，轴索和髓鞘均受累。

临床表现：表现亚急性横贯性脊髓损伤——数日内上升——累及颈段脊髓。

五、亚急性运动神经元病主要侵犯前角细胞和延髓运动神经核，非炎性退行性变。

原发肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见。

临床表现：多见亚急性进行性下运动神经元受损症状。