学生签字：
分散实习接收单位意见：（包括是否同意分散实习学生安全协议）
学生所在学院意见：
领导签字：
公章： 年 月 日
主管院长签字：
公章： 年 月 日
注：1.申请表原件留存教学办，学生本人、接收单位可存复印件。 2.双面打印
2
济南大学分散实习申请表
学生 姓名
申请分散实习 的原因
性别
实习性质
认பைடு நூலகம்实习 金工、电子实习
生产实习 毕业实习 教育实习
班级
联系 电话
省
市
实习 单位全称： 地点
姓名 实习起止时间
时间
接收单位指导教师 职称
联系电话
实习进度安排 应完成的实习内容
校内指导教师意见
校外实习指导 教师指导的主
要内容
学生实习 详细住址
校内指导教师 签字：
1
分散实习学生安全协议： 1、在往返学校与实习地途中，学生本人自负一切安全责任。 2、学生与实习单位签定相应的安全协议。学生必须遵守实习单位的一切规章制度和安
全条例。若在此期间出现安全责任事故，由实习单位与学生根据签定的安全协议协商解决。 3、学生接收实习单位的安全教育与管理。