第四批国家级非物质文化遗产
项目代表性传承人推荐表

项目类别：
项目编号及名称：
传承人姓名：
保护单位：
省、自治区、直辖市：

中华人民共和国文化部印制
二○ 年 月

姓 名 性 别
出生年月 民 族
文化程度 职 业
职务职称 荣誉称号
工作单位 联系电话
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通讯地址

个
人
简
历
传
承
谱
系

学
习
与
实
践
经
历
技
艺
特
点

个
人
成
就
授
徒
传
艺
情
况

参与社会
公益性活
动情况
（展演、
宣传、讲
座等）
持
有
该
项
目
的
相
关
实
物
、
资
料
情
况

为
该
项
目
保
护
传
承
所
做
的
其
他
贡
献
照
片
一

（贴照片处）

著作权人及手机号：
照片说明：

照
片
二

著作权人及手机号：
照片说明：
照
片
三

著作权人及手机号：
照片说明：

照
片
四

著作权人及手机号：
照片说明：

照
片
五

著作权人及手机号：
照片说明：

申
请
人
或
被
推
荐
人
身
份
证
复
印
件

（二代身份证应复印正反两面并粘贴）
（贴身份证复印件处）
本
人
申
请
及
授
权
书

本人申请作为国家级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传
承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。

签字（盖章）
二〇 年 月 日

项
目
保
护
单
位
意
见

（盖章）

二〇 年 月 日

当
地
文
化
主
管
部
门
意
见

同意推荐 申报第 批国家级非物质文化遗产项目代表性传承人。
（盖章）
二〇 年 月 日
省
级
专
家
评
审
委
员
会
评
议
意
见

专家组组长（签字）
二○一一年 月 日

省
级
专
家
评
审
委
员
会
名
单

姓名 性 别 年龄 专业 职称 单位 联系电话 签字
省
级
文
化
主
管
部
门
意
见
（盖章）

年 月 日