蓬安县新河乡农业服务中心 第 页，共 页 询 问 笔 录 时 间： 年 月 日 时 分 地 点： 在场人: 询问人： 工作单位： 记录人： 工作单位： 被询问人基本情况： 姓 名 性别 出生年月 民族 文化程度 工作单位及职务 住址 联系方式 问： 蓬安县新河乡农业服务中心 第 页，共 页
