调解协议书

甲方性别身份证号电话

乙方性别身份证号电话

丙方性别身份证号电话

丁方中国人民财产保险股份有限公司分

代理人

（支）公司

一、事故经过及责任认定：

二、保险情况：

三、经甲乙丙丁各方当事人平等、自愿协商，就本次事故相关赔偿达成如下协议，由各方共同遵守履行：

（一）丙方的损失：医疗费用：元；伙食补助费：元；营养费：元；护理费：元；误工费：元；残疾赔偿金：元；精神损害抚慰金：元；交通费：元；车辆损失：元。甲方（乙方）已实际支付了元。

（二）上述金额由丙方依据保险合同约定及相关法律规定，一次性向丁方赔付如下费用：医疗费用：元；伙食补助费：元；营养费：元；护理费：元；误工费：元；残疾赔偿金：元；精神损害抚慰金：元；交通费：元；车辆损失：元，共计人民币元（大写）。上述金额由丁方在本协议生效后三十个工作日内支付至丁方如下账户：户名：，开户行：，卡号：。

剩余金额元由丙方在本协议生效后三十个工作日内支付至甲方如下账户：户名：，开户行：，卡号：。

（三）上述金额履行后，丙方与各方当事人之间就本次事故的一切民事权利义务关系终结，甲乙丁方不得再就本次事故以任何理由及方式向丙方主张任何赔偿。（四）本协议系各方当事人的真实意思表示，各方对本协议的内容及法律后果完全清楚明白，并同意按照本协议履行。

（五）本协议自各方当事人或其代理人签字捺印之日起生效。

（六）本协议一式肆份，甲乙丙丁各持一份，具有同等效力。

甲方（或代理人）：乙方（或代理人）：

丙方（或代理人）：丁方（或代理人）：

签订时间：年月日