5
选题理由
对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必 将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医 院的不断发展, 提升医院整体品牌形象。 对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更 加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步 完善患者诊疗过程，和谐医患关系。 对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作 能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提 高整体形象。 对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力， 提高业务水平和实际动手操作能力。
11
●
- 90.00%
10 9 8 7
● 83.34%
91.67%
- 80.00%
- 70.00% - 60.00%
6
● 50.00%
5
- 50.00% - 40.00%
4
- 30.00%
3 2
- 20.00%
1
- 10.00%
0 护理人员
患者陪护
药物因素
- 00.00
%
环境因素
因素
因素
10
分析：
6
四、不倒翁圈活动计划拟定表
7
五、现状把握
评估之前
与患者沟，取得患者合
评估内容
用MORSE跌倒评估表进行评估
评估之后
≥45分
8
填写跌倒告知书 采取预防跌倒干预措施
查检数据汇总表
查检 周期
1
开始时 结束时间 间
12.7.1 8.1
护理 人员 因素
2
患者及 药物 陪护 因素 因素
环境 合计 因素
2
33 13 13 9 19
选定 ★ ★
★ ★ ★
八、对策拟定
要因
对策
决策
总 力 性
1.护士相关知 1.加强培训 识技能不足
43 44 45 37 169 √ 对策一
2.患者及陪护 1.加强并落实对患者及陪护者 40 36 41 44 161 √ 安全意识不强 的宣教
职务
辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
性别
女 女 女 女 女 女 女 女 女 女
年龄 学历
工作 年限
37 博士在读 19
37 本科
18
32 本科
14
26 本科
3
28 本科
8
31 本科
11
31 硕士在读 7
30 本科
8
29 本科
6
43 本科
23
负责内容
确定圈员、圈名、圈徽 主题选定，对策拟定 目标设定 标准化 效果确认 对策实施与检讨 拟定计划 解析 检讨与改进 现状把握
●根据查检数据表明，造成跌倒的主要原因为 护理方法因素和患者或陪护者因素、病区环境 和设施因素；根据80/20法则，最主要原因是 护理方法因素和患者或陪护者因素；因此本圈 将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的 能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。
11
六、目标设定
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善 重点×圈能力） 改善前住院患者的跌倒发生率=跌倒发生例数/同 期出院病人数=12/33746
5.00
15.99
1
倒发生率
降低门诊病人的跌 1.67
3.44
2.78
1.67
9.56
4
倒发生率
降低因药物不良反 3.67
2.78
1.56
1.89
9.9
3
应导致病人跌倒的
发生率
降低因环境因素导 3.44
2.78
2.56
1.67
10.45
2
致病人跌倒的发生
率
分数
院方政策 重要性 迫切性
圈能力
评
5
分
3
办
2.规定每天的安全宣教时间
33 17 43 41 134
对策二
负责人
郑凤 罗杨
3.对相关宣教 认识不足
1.正确评估并予以指导 2.提供相关的书面资料
38 41 38 43 160 √ 对策二 罗杨 48 38 39 40 165 √ 对策二 罗杨
4.胰岛素、泻 1.加强对患者及陪护有关药物 38 41 37 44 160 √
2
8.2 9.2
2
1
1
4
3
9.3 10.3
1
1
4
10.4 11.4
1
2
3
5
11.5 12.5
1
1
6
12.6 13.01.6
1
1
合
计
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
6 0.18
50.00
4 0.12
83.34
1 0.03
91.67
1
12
0.03 0.36
100
9
改 善 前 柏 拉 图
12
● 100.00%
法
1
非常符合 符合 无相关
很重要 重要 不重要
尽快解决 下次解决 半年后再说
能胜任 尚能胜任 无法胜任
备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选 分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活 动主题
4
本期活动主题
降低住院患者的跌倒发生率 跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的 非预期事件。
一、圈的组织
圈名：不倒翁圈 成立日期：2012年8月
圈长：胡漫辉
辅导员：钟竹青
圈员：胡漫辉 郑凤 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 杨阳 李琰 杨武
所属单位： 中南大学湘雅三医院跌倒/坠床风险管理小组
活动期间：2012年8月－2013年7月
1
成员及分工
姓名
钟竹青 胡漫辉 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 郑凤 杨阳 李琰 杨武
药等
不良反应的宣教
5.硬件设施不 1.对全院设施进行巡查 完善
43 43 40 40 166 √
2.巡视检查发现问题及时维修 37 40 38 38 153 √
对策三 对策四 对策四
郑凤 杨武 刘丹
16
九、对策实施
对策一
加强培训
主要原因 护士相关知识技能不足
2
二、圈徽寓意
红色不倒翁突出主题，希望患者永不 跌倒；
不倒翁上的十字代表湘雅三医院；
橄榄枝代表生机、和平、友好预示着 和谐的医患关系；
不倒翁圈
橄榄枝围成一个圈，代表生命圈； 绿色代表蓬勃生命力；
3
三、主题选定
主题评价题目
重要性
院方政策 迫切性
圈能力
总分
顺序
降低住院病人的跌 3.22
4.33
3.44
=0.36‰
目标值= 0.36‰ -（ 0.36‰ × 75% ×70%） = 0.19‰
改善的幅度为53%
12
0.4 0.35
0.3 0.36‰
0.25 0.2
0.15 0.1
0.05 0 改善前
降幅53.0%
现况值 0.19‰
改善前 改善后
改善后
13
七、解析：特征性要因分析
14
要因圈选
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16
原因
患者及陪护安全意识不强
患者疾病、生理因素 对相关宣教认识不足
陪护者过度疲劳 护士巡视欠缺
护士人手不够
护士重视程度不够
医生对患者病情解释不够
护士相关知识技能不足
安全教育欠缺
胰岛素、麻醉药、降压药、泻药 等
硬件设施不完善
障碍物影响
光线昏暗 设施不完好
使用方法不当
15
评分 39 31 35 9 13 31 13 13 41 19 35