病因与发病机制
遗传因素: 遗传因素:
– 常染色体显性遗传,2号染色体 31-q32 常染色体显性遗传, 号染色体 号染色体q – 骨形成蛋白2受体 骨形成蛋白 受体(BMPR2) 基因变异 受体
血管因素:血管痉挛和血管收缩倾向 血管因素:
– 前列环素 – 内皮素 与一氧化氮 内皮素-1与一氧化氮 – 肺血管系统结构异常
免疫学因素: 免疫学因素:
– 29% PPH的ANA升高; 升高; 的 升高 – 23% 抗Ku抗体升高; 抗体升高; 抗体升高 – HLA-DQ7与PPH有关 与 有关
病因与发病机制
血栓栓塞:隐匿性血栓栓塞 血栓栓塞: 血小板与平滑肌功能缺陷
– PPH患者 患者5-HT浓度增加 患者 浓度增加 – PPH患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷 PPH患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷 75年,WHO" 不能解释或未知原因的肺 年 动脉高压" 动脉高压"
肺循环各部位压力正常值
右心房(RAP):0-6 mmHg 右心房(RAP): ):0 右心室(RVP): 右心室(RVP):
–收缩压:15-25 mmHg 收缩压:15- 收缩压 –舒张压:0-6 mmHg 舒张压: 舒张压
肺动脉高压
首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 市 呼 吸 病 研 究 所 杨媛华
名词与分类
肺动脉高压-肺动脉压力超过正常范围 肺动脉高压- 分类
– 继发性肺动脉高压(SPH)-病因已明 继发性肺动脉高压( )-病因已明 )- – 原发性肺动脉高压(PPH)-凭现有手段不 原发性肺动脉高压( )-凭现有手段不 )- 能找到病因
是 PAWP
否
肺动脉和肺小 动脉阻力
是
COPD 限制性肺疾病 尘肺 胶原-血管病 血管病: 胶原 血管病: 硬皮病 狼疮 类风湿 ARDS 血吸虫病
是
肺栓塞 低氧性PH: 低氧性 :ARDS,高原病 , 低通气: 低通气:COPD,肥胖病 , 先天性心脏病(分流) 先天性心脏病(分流) 原发性肺动脉高压
实验室检查
肺功能测定 多导睡眠监测 CT 血清学检查 右心漂浮导管:"金指标"
– 测压 – PAWP – 心腔内含氧量
治疗
充分治疗原发病 纠正低氧血症
– 休息时PaP2<55mmHg,吸氧 休息时 ,吸氧>15h/日. 日
地高辛
– 用于心房纤颤,休息时心室率>90/分或轻度 用于心房纤颤,休息时心室率 分或轻度 活动>100/分. 活动 分
肺动脉高压的分级
分级:静息状态下 分级:
– 轻度:mPAP=26-35mmHg; 轻度: = - ; – 中度:mPAP=36-45mmHg; 中度:mPAP=36-45mmHg; – 重度:mPAP>45mmHg. 重度:
PAP=[PVR×CO]+PAWP ×
– 毛细血管前性 – 高动力性 – 毛细血管后性
肺静脉性肺动脉高压: 肺静脉性肺动脉高压:左心病变 低氧性PAH:COPD ILD OSAS 高原性 : 低氧性 栓塞性PAH:血栓,肿瘤,寄生虫,异物 :血栓,肿瘤,寄生虫, 栓塞性 其他原因引起的PAH:结节病,肺血管受压 :结节病, 其他原因引起的
肺动脉高压的 诊断思路 否
肺血管床阻力
肺静脉系统阻力 肺静脉高压? 肺静脉高压?
1年存活率 1年存活率68% 年存活率68% 3年存活率 年存活率48% 年存活率 5年存活率 年存活率34% 年存活率
与死亡率相关的参数
– – – 肺动脉平均压 右心房平均压 心脏指数
表 PPH中位生存率与血流动力学参数的比较 中位生存率与血流动力学参数的比较
血流动力学参数
肺动脉平均压
≥85mmHg < 55mmHg
怀疑PH 怀疑
超声心动图 右心扩大和收缩压升高 心电图 胸部X线 胸部 线 肺功能检查 睡眠监测 通气/灌注扫描 通气 灌注扫描 血管造影 自身抗体检测 HIV抗体检测 抗体检测 肝功能 左心疾病 心脏瓣膜病 先天性心脏病 肺气肿 肺纤维化 胸廓异常 睡眠呼吸异常 慢性血栓栓塞 性疾病 结缔组织病 HIV感染 感染 门静脉性PH 门静脉性
中位生存时间( 中位生存时间(月)
12 48 1 46 17 43
右心房平均压
≥20mmHg < 10mmHg
平均心脏指数
< 2 l/min/m2 ≥4 l/min/m2
实验室检查
目的:排除肺动脉高压的继发性因素并 目的: 判断疾病的严重程度 血液检查:肝功能试验,HIV抗体检测, 血液检查:肝功能试验, 抗体检测, 抗体检测
临床表现
症状(梅奥医院和美国国家疾病谱调查) 症状(梅奥医院和美国国家疾病谱调查)
– 进行性呼吸困难(66%) 进行性呼吸困难( ) – 疲劳和虚弱(20%) 疲劳和虚弱( ) – 晕厥(13%) 晕厥( ) – 头晕(20%) 头晕( ) – 雷诺现象(10%) 雷诺现象( ) – 劳累性胸痛(10%) 劳累性胸痛( )
食欲抑制剂 血管性因素: 血管性因素:雷诺现象 过敏因素 其他因素: 其他因素:Toxic cooking oil syndrome
肺血管内皮异常,内皮损伤和 肺血管内皮异常, 功能不全是导致PPH的关键因素. 的关键因素. 功能不全是导致 的关键因素 明显的血管收缩倾向是易感个 体的重要发病因素. 体的重要发病因素.
利尿剂
治疗
降低肺动脉高压
– 药物
钙离子拮抗剂:硝苯地平,维拉帕米,硫氮卓酮 钙离子拮抗剂:硝苯地平,维拉帕米, 磷酸二酯酶III抑制剂 氨吡酮, 抑制剂: 磷酸二酯酶 抑制剂:氨吡酮,甲氰吡酮 硝酸盐类: 硝酸盐类:硝普钠 ACEI类:开搏通 类 白三烯受体拮抗剂: 白三烯受体拮抗剂:扎鲁司特
实验室检查
胸部 线 胸部X线
– 肺门胸廓指数
34±4% ±
实验室检查
心电图
– 肺型 波,电轴右偏,RV1>0.5mv 肺型P波 电轴右偏,
超声心动图
– 定性判断PAH 定性判断
右心室肥大 动脉内径 瓣膜返流
– 定量测定 定量测定PAP – 明确引起PAH的原因 明确引起 的原因
实验室检查
低阻力循环系统
– – – – PVR=1/12 SVR = mPAP=12±2mmHg ± LAP=6±2mmHg ± 从肺动脉到左心房压力梯度= ± 从肺动脉到左心房压力梯度=6±2mmHg
肺动脉高压的血流动力学诊断标准
– 静息:mPAP>20mmHg;sPAP>30mmHg 静息: ; – 运动:mPAP>25mmHg 运动:
肺动脉高压的病因
2003年9月第三次肺动脉高压会议分类 年 月第三次肺动脉高压会议分类
肺动脉性肺动脉高压: 肺动脉性肺动脉高压:
IPAH(PPH) ( ) 家族性PAH 家族性 某些危险因素或疾病相关性PAH:结缔组织病 体肺分流 : 某些危险因素或疾病相关性 门脉高压 HIV感染 药物和毒素 MDS 脾切除 感染 静脉或毛细血管受累: 静脉或毛细血管受累:肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤
运动受限程度, 运动受限程度,预测存活期
睡眠呼吸监测 心导管检查:最重要检查手段 心导管检查:
实验室检查
肺动脉造影及右心导管检查适应证
– 病史,体征和胸部X线均不支持 病史,体征和胸部 线均不支持 线均不支持SPH; ; – 超声心动图除外左心疾病,但存在不能解释 超声心动图除外左心疾病, 的中到重度PH; 的中到重度 ; – 动脉血气结果正常; 动脉血气结果正常; – 肺扫描正常,或小点片状或弥漫性斑片状灌 肺扫描正常, 注缺损 – 为除外难于诊断的慢性肺栓塞
左心衰竭: 左心衰竭:任何原因 二尖瓣狭窄 二尖瓣返流 粘液瘤 缩窄性心包炎 肺静脉闭塞性疾病
临床表现
症状
– 轻度:无症状 轻度: – 中度:活动时呼吸困难和疲劳 中度: – 重度:呼吸急促,胸痛,晕厥 重度:呼吸急促,胸痛,
临床表现
体征
–颈静脉搏动; 颈静脉搏动; 颈静脉搏动 –胸骨左缘上抬或膨隆; 胸骨左缘上抬或膨隆; 胸骨左缘上抬或膨隆 –在胸骨左缘可触及收缩期搏动; 在胸骨左缘可触及收缩期搏动; 在胸骨左缘可触及收缩期搏动 –肺动脉瓣区第二心音增强(P2亢进); 肺动脉瓣区第二心音增强( 亢进); 肺动脉瓣区第二心音增强 –由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音; 由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音; 由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音 –第四心音;吸气时第三心音(S3)增强; 第四心音; 增强; 第四心音 吸气时第三心音( –肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音(Graham肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音( 肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音 Steel); ); –三尖瓣返流性杂音; 三尖瓣返流性杂音; 三尖瓣返流性杂音 –右心衰竭的体征; 右心衰竭的体征; 右心衰竭的体征 –肘静脉压力 肘静脉压力>12cmH2O 肘静脉压力
病理特征
平滑肌增生,内膜增厚,原位血栓形成 平滑肌增生,内膜增厚, 病理学类型
– 丛原性动脉病:30~60%;动脉中层肥厚, 丛原性动脉病: ;动脉中层肥厚, 内膜增生, 内膜增生,坏死性动脉炎 – 血栓形成性动脉病:40~50%;内膜纤维化, 血栓形成性动脉病: ;内膜纤维化, 再通的原位血栓形成 – 肺静脉阻塞性疾病:<10%;肺内静脉和小 肺静脉阻塞性疾病: ; 静脉的内膜增生和纤维化
治疗方法
– 血管扩张剂 – 口服抗凝剂
表 用于治疗原发性肺动脉高压的药物
药物类型
拟交感神经类药物 a-肾上腺素能拮抗剂 肾上腺素能拮抗剂 直接作用的血管扩张剂 ACEI类 类 钙通道阻滞剂 前列腺素
血清学检查
胸部 线检查:排除肺实质病变 胸部X线检查: 线检查
提示肺动脉高压