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放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程
（ X 线、 CT 、MRI ）
X 线部分
一、胸部 X 线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、
有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片 X 线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部： 重点描述肺门、 肺内动、 静脉血管纹理的变化， 有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏： 心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情
况。
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三、泌尿系统 X 线诊断报告
1、平片：
（ 1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（ 2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（ 3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（ 4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（ 5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（ IVP ）。
（ 1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（ 2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（ 3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时 45 ’－ 60’
或更长时间摄片观察。
（ 4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（ 5）膀胱充盈情况。
（ 6）两侧输尿管显示情况。
（ 7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（ RCP ）
（ l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（ 2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
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（ 3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（ 4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
（ 1）造影剂名称、浓度、剂量。
（ 2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏
器的关系。
（ 3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（ 4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（ 5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官 X 线诊断报告
1、头颅平片 X 线诊断报告
（ 1）头颅大小与形态。
（ 2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（ 3）颅缝与囱门有无异常。
（ 4）脑回压迹有无增多、增深。
（ 5）颅板血管压迹有无异常。
（ 6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。
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（ 7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。
（ 8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦 X 线诊断报告
（ l）各组窦腔发育情况。
（ 2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。
（ 3）鼻腔与眼眶情况。
（ 4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。
3、乳突 X 线诊断报告
（ 1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型） ，气房大小及密度。
（ 2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（ 3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（ 4）内外耳道情况。
（ 5）周围组织骨质结构情况。
4、眼眶 X 线诊断报告
（ 1）眶窝大小与形态。
（ 2）眶壁骨质结构。
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（ 3）眶内软组织密度有何异常改变。
（ 4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
（ 5）周围副鼻窦与颅内情况。
5、下颌骨 X 线诊断报告
（ 1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。
（ 2）牙槽有无病变情况。
（ 3）软组织情况。
五、骨与关节系统 X 线诊断报告
1、骨与关节外伤 X 线诊断报告
（ 1）骨折或关节脱位部位与名称。
（ 2）骨折断端移位情况，对位对线情况。
（ 3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。
（ 4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
2、关节病变 X 线诊断报告
（ 1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（ 2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。
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（ 3）关节间隙与软组织情况。
3、四肢长骨病变 X 线诊断报告
（ 1）病变发生部位及累及范围。
（ 2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述
（ 3）软组织变化情况。
（ 4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与
正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变 X 线诊断报告
（ 1）脊柱曲度变化情况。
（ 2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。
（ 3）椎间隙改变情况。
（ 4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片 X 线诊断报告
1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片：
（ 1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。
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（ 2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
（ 3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石
影。
（ 4） 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。
七、消化道造影 X 线诊断报告
1、食道造影诊断报告
（ 1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。
（ 2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。
（ 3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
（ 4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。
（ 5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。
2、上胃肠造影诊断报告
（ 1）腹部常规透视情况。
（ 2）食道有无异常。
（ 3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。
（ 4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。
（ 5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。
（ 6）十二指肠各部形态，功能变化。
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（ 7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察
直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告
（ 1）腹部常规透视情况。
（ 2）导管插入顺利与否。
（ 3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软
性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
（ 4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。
CT 与 MRI 部分
一、颅脑与五官 CT 或 MRI 诊断报告
1、颅脑：
（1）
）颅骨骨质情况。
（2）
）脑沟、脑池情况。
（3）
）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）
）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）
）中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、 累及范围、 境界、增强前后密度或信号变化等
情况。