三方 向患者家庭提供健康维护知识
❤对患者的不良生活习惯进行及时纠正和指 导，提高患者的遵医行为，帮助患者早日 康复，回归家庭和社会。
❤是近年来倡导的一种人性化服务模式 ❤是优质护理服务理念的创新和拓展。
延伸优质护理服务：“三方得益”
一方 医改政策惠民利民的具体表现
❤病人住院天数，医疗费用，感染风险下降 ❤缓解病人看病难，医疗资源有效利用 ❤病人健康持续维护，降低返院率
五、延续护理对护士的素质要求
延续护理—素质要求
延续护理—特点
❤ 在延续性护理模式中，护理工作不再单纯地局限 于患者住院期间，护理场所不再受制于各种类型 的医院，护理工作也并非仅由护士来承担。
❤是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性 护理团队，其核心是护理人员，还包括医生、高 级实践护士、社区护士、家庭护士、社会工作者、 药剂师，理疗师以及其他卫生服务人员等。
三、延续护理的服务对象
延续护理—服务对象
❤有着较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的 患者
❤老年，高龄，独居或缺乏社会支持者 ❤慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，脑卒中，慢性阻塞性
肺疾病等 ❤外科疾病及手术后；如髋部骨折，周围血管疾病，冠动
脉搭桥术后 ❤产妇和早产儿、儿科慢性病 ❤长期接受放化疗的肿瘤患者 ❤有反复跌倒史的老年患者 ❤其他；如大小便失禁，长期置管，需长期换药等
延续护理的现状与发展思路的临床应用
宜宾市第二人民医院乳腺甲状腺科 彭聪
主要内容
❤一、延续护理的概念 ❤二、延续护理的服务模式 ❤三、延续护理服务的对象 ❤四、延续护理服务的内容 ❤五、延续护理对护士的素质要求 ❤六、国内外延续性护理实践 ❤七、延续护理的临床应用 ❤八、延续护理的发展思路
一、延续护理的概念
延续护理—特点
❶ 延续性护理具有复杂的多维度、多机 构、跨专业的属性。 ❷延续性护理的特征： ❤综合性：是指综合评估患者的状况，促进 从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。 ❤延续性：是指确保常规随访的持久性。 ❤协调性：是指医护人员之间或医护人员与 患者的照护者之间的沟通协调。 ❤合作性：是指患者与医护人员就设定的特 定目标而进行的相互合作。
延伸优质护理服务：“三方得益”
二方 病人至上的优质护理理念—全程连 续护理服务的体现
❤ 入院-----住院-----出院 （全程直线连续服务模式）
❤ 入院-----住院-----出院-----社区 （全程曲线连续服务模式）
延伸优质护理服务：“三方得益”
三方 护理专业价值的体现
❤医院护士护理服务作用点 ❤社区服务功能放大 ❤护士的价值升华
延续护理—产生的背景
❤美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早 出院的老年患者提供“延续护理干预”的临床试 验，对于减少患者返院次数和降低医疗用费取得 了显著效果。
❤美国科罗拉多大学－丹佛分院通过实验发展出一 种以“高级实践护士 (APN)” 为主导的延续性 护理模式，其服务对象是因各种内外科疾病住院 治疗后回家中休养的慢性病患者，通过制定综合 性的出院后的护理计划，使患者在出院后能够得 到延续的、适当的护理服务。
延伸优质护理服务：“三方延续”
一方
向出院患者提供院外健康指导
❤ 常规随访，建立随访档案 ❤ 健康指导，解决健康问题 ❤ （造口护理，导管维护，透析护理等）
延伸优质护理服务：“三方延续”
二方 向社区护士提供专业技术支持
❤医院护士参加护理会诊、查房 专业技能培训
❤与社区护士合作共研
延伸优质护理服务：“三方延续”
❤ 延续性护理是利用一切可能的资源，纵向延伸 护理服务的时间，横向拓展护理服务的层次，以 尽量满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需 求。
二、延续护理的服务模式
延续护理—服务模式
•
❤建立以护士为主的多学科专业合作团队，患者及 其家属作为团队一员，对出院前患者进行综合性 护理评估，出院后的随访跟进，电话随访和家庭 访视等，随访期间及时进行护理评估，根据患者 的需求提供个性化护理干预，协调解决患者的健 康问题。
❤延续性护理逐渐应用于临床。
延续护理—含义
❤患者信息的延续：患者在不同的医疗场所 转诊过程中确保患者信息的精确性。
❤医疗护理服务的延续：在整个医疗服务系 统中，确保患者得到延续性的健康照护。
❤医护患关系的延续：在患者接受不同的健 康照护者提供服务的同时，也一直保持忠 诚和信任的Байду номын сангаас医-护-患”关系。
❤服务对象主要集中在高危，患慢性病的老年人， 提供生理，心理，社会全方位的整体护理服务。
延续护理—服务模式
•
❤针对患者具体疾病制定系统的、以循证为基础的 延续护理计划。
❤建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者 之间的协调合作。
❤通过健康教育增强患者对疾病的认识和自我护理 的技能，影响其对健康的态度和行为，积极参与 到自我护理活动中，改善自我护理行为和提高自 我护理能力。
延续护理—定义
❤延续护理是通过一系列的行动设计,用以 确保患者在不同的健康照护场所﹙如从医 院到家庭﹚及同一健康照护场所﹙如医院 的不同科室﹚得到不同水平的协作性与连 续性的照护，通常是指从医院到家庭的延 续，包括经由医院制订的出院计划，转诊， 患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。
延续护理—产生的背景
四、延续护理服务的内容
延续护理—服务内容
❤药物指导：药名，药物的不良反应，服用方法，协调用 药等
❤饮食指导：提供个体化指导 ❤症状管理与识别：出院后病情恶化症状的识别及应对 ❤居家环境评估提供相应的建议：侧重于防止老年人跌倒
的安全知识 ❤活动／锻炼指导：活动方式，时间，活动度等 ❤康复指导：辅助器具的使用，康复的训练等 ❤社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务 ❤心理指导：提供心理支持，情绪疏导
❤ 20世纪80年代,美国实施了医疗保险制度 改革（DRG－前瞻性付费制度）。
❤ 2007年美国医保支付委员会统计18％的 医疗保险受益人30天内再入院。
❤美国老年患者及慢性病患者不断增多，相 应医疗负担和医疗费用呈现不成比例的高 速增长，为了解决这一问题，政府的决策 者、纳税人及其他利益的相关机构，开始 致力于协调健康服务的改革。