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医院护理质量控制检查标准
受检单位： 年 月 日
检查指标
及分值
检查要点 评价方法 分值（分） 判定标准 扣分 扣分原因
组织管理
4分
1、有院领导分管护理工作，定期听取
护理工作汇报、研究、解决护理工作中的问题。有记录。 查阅文件资料 2 一项做不到扣1分
2、病区制度健全落实到位 查阅文件资料，现场询问护士对查对制度知晓情况 2 无制度不得分，现场护士一人晓扣1分，扣完为止
人力资源
6分
3、临床护理人员符合要求，病房护士与病房床位之比≥1：0.4。 现场查看 1 不达标扣0.5分，≤0.35不
得分
4、禁止聘用无执业证、未注册的护士
单独从事护理工作。
现场查看 1 一人无执业证不得分
5、建立护理人员技术档案。 查阅资料 1 少1份扣0.5分
6、有全院培训计划，每季度一次业务
学习，每年一次技术培训，并定期进行理论和技术考核。三基考核合格率（85分）100%。 查阅资料及培训记
录
3 任一项内容少一项扣1分
规章制度与工作流程 18分 7、有护理核心制度 （1）护理质量管理制度； （2）病历管理制度； （3）抢救工作制度； （4）护理交接班制度； （5）分级护理制度； （6）查对制度； （7）护理安全管理制度； （8）消毒隔离制度； 查护理人员对基本
制度掌握、落实情况 2 少一项制度扣0.5分，一项执行不到位扣0.5分
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（9）给药制度；
（10）健康教育制度；
（11）护理差错事故登记报告制度；
（12）手术病人术前访视制度。
8、有护理人员岗位工作职责及流程 随机抽护士掌握、落实情况 4 无职制扣1分，落实不到位扣1分
9、有疾病护理常规和技术操作规程并认真执行 查资料，随机抽护士掌握、执实情况 4 无常规、规程不得分，一人不
熟悉扣1分
10、有护理应急预案及处理程序 查护士掌握程度、应急能力 4 无预案不得分，一人不熟悉扣1分
11、有执行护理差错、事故报告程序
并认真执行
查资料，有报告、
原因分析、处理意见、防范措施 4 缺1项扣1分
质量管理
40分
12、有护理质量检查标准并认真执行 查质量检查资料 6 1项不齐扣1分
13、基础护理质量合格率≥90% 随机抽卧床病人 5 1人1处不符合要求扣1分
14、一级护理合格率≥85%
（1）病情观察及时，护理措施到位；
（2）护理记录及时，规范 （3）护理人员熟悉病人病情、用药 （4）无护理并发症 查口腔、皮肤、卧位、引流管 5 1人1处不符合要求扣1分
15、急救药品、器材完好率100% 现场查看 5 仪器性能良好、定期保养维护，毒麻药品交接班到位有登记记录，专人专柜加锁管理，缺一项扣1分，扣完为止。
16、护理文件书写合格率≥90% 现场抽查 5 1处不符合要求扣1分
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17、有住院患者给药流程并执行，查
看药物质量，药敏记录
现场查看 5 不符合要求扣1分
18、实行人性化护理服务，保护患者隐私，各项护理技术操作规范，有明确告知内容 现场抽查基础护理
技术、专科护理技术及告知内容 5 1人不符合要求扣1分
19、健康教育覆盖率100% 查资料并询问患者 2 1人未落实扣1分
治疗室、换
药室、注射
室、输液室
管理
16分
20、清洁区、污染区分区明确，有流
动水洗手设备
现场查看 1 1项不符合要求扣0.5分
21、医务人员进入室内应着装整洁、
整齐，不佩戴耳环戒指，严格执行无
菌技术操作规程，操作前后执行卫生
学洗手
现场查看 2 1项不符合要求扣1分
22、抽出的药液，开启的静脉输入无
菌溶液必须注明开启时间，超过2小时不得使用 现场查看 1 1项不符合要求扣0.5分
23、启封、抽吸的溶媒超过24小时不
得使用
现场查看 1 1项不符合要求扣0.5分
24、非一次性使用的盛放碘酒、酒精
的容器每周更换
现场查看 1 1项不符合要求扣0.5分
25、无菌物品、贮糟、敷料缸等一经
打开，注明开启时间，24小时内使用
现场查看 1 1项不符合要求扣0.5分
26、一人一针一管一带执行率100% 现场查看 2 1项不符合要求扣0.5分
27、废弃的针头、刀片等利器须置于专用的利器盒内 现场查看，利器盒严禁重复使用 2 未使用利器盒、重复使用扣2
分
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28、各种治疗、护理、换药应按清洁、
感染、隔离伤口依次进行，特殊感染
伤口中（皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等）应在诊室或病房内换药，严格隔离，严格消毒，不得进入换药室 现场查看 2 1项不符合要求不得分
29、输液室设置合理，配备必要的抢
救设备及药品
现场查看 1 1项不符合要求扣0.5分
30、坚持每日清洁、消毒制度，地面
湿式清扫
现场查看 1 1项不符合要求不得分
31、医疗废物分类放置 现场查看 1 1项不符合要求不得分
急诊室布
局、设施管
理与技能
16分
32、应设抢救室、诊断室、观察室、
治疗室、清创缝合室、处置室、护士办公室等 现场查看布局、分区 1 1项不符合要求扣0.5分
33、急诊观察室 靠近治疗室方便观察病情，观察床位设置符合要求 1 不符合要求扣0.5分
34、清创缝合室基本配备符合要求，
可行清创缝合手术
清洁区、污染区分
区明确，标识明显，
配备无菌物品存放
柜、无影灯、治疗车或器械台，诊疗床，清创缝合物品齐全 2 1项不符合要求扣0.5分
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35、严格执行消毒隔离制度 诊室内有流动水洗手设备，操作前后洗手或手消毒 2 1项不符合要求扣0.5分
36、救护车处于应急状态，车载主要抢救设备齐全 现场查看救护车性
能及车载抢救设备
3 缺1项扣0.5分
37、必须抢救器材、抢救药品、物品专人管理，定位放置，定期检查、保养、维修，处于功能状态，常用抢救包齐全 现场查看仪器性
能，交接记录、维
修保养记录
3 1项不合格扣0.5分
38、医护人员能熟练操作与使用急诊
科的抢救设备
现场考核医护人员 4 1人不合格扣1分
检查得分： 专家签名： 年 月 日