（第次入院）姓名：科别：内科床号：住院号：姓名：×××职业：×××性别：×工作单位：——年龄：×岁住址：×××××婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系)出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：××××××××××。

现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

家族史：×××××××××××××××××××××××××。

体格检查T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××（第次入院）姓名：科别：内科床号：住院号：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。