以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤
气道插管技术 经口气管插管
✓经鼻气管插管
人工气道建立：气管插管
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人工气道建立：气管插管
导管内径选择 成人：女性－内径7.0~8.0 ，距门齿为21cm左右；
男性－内径7.5~8.5， 距门齿23cm左右。
经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右
小儿：
气囊管理
20cmH2O<气囊压力<35cmH2O 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值
气囊充气方法
1、机械通气时发现漏气就给气囊充气
大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插 管深度（cm）=1/2年龄+15 。
小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重 + 8(9)
人工气道管理的目标 一、保证人工气道通畅 二、防止人工气道对机体的直接损伤 三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 α-糜蛋白酶稀释液
三、气囊护理和痰痂的预防
气囊管理与VAP
口咽部的病原体以及 气管插管气囊上方含 有细菌的分泌物的吸 入是细菌进入下呼吸 道引起HAP与VAP的重 要途径
气囊护理
气囊压力<35cmH2O（呼气相） 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，
压前额→头后仰 + 托下颌→颈伸直 + 张口 = 通畅气 道 三步法
（2005指南推荐）
维持上呼吸道通畅的三手法：头部适度后仰、托 下颌、张口
常见的口咽通气管
选择大小应恰当 过大:可能阻塞喉部组织造成损伤 过小:将舌根后推阻塞气道
口咽通气管置入方法
先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐 物
将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放 入口腔，旋转180°使其凹面向下，前 端置于舌根后位于上咽部固定。或可 正向直接置入。
肺部痰液的引流与吸引
--气道内吸引（吸痰管、纤支镜）
--皮囊辅助通气促进痰液的移动 --胸部物理疗法
气道分泌物的吸引
途径：鼻、口、人工气道 在吸痰前后应给予纯氧通气 密切观察血氧饱和度和循环状态 吸痰管的旋转,在拇指和示指之间 在痰多处停留以提高吸痰效率 可使用封闭式吸痰管 咳嗽反射与吸引效果
丁）的使用、麻醉泵 拔除人工气道后
如何发现上呼吸道梗阻
看： 胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼
听诊：喉部、肺部呼吸音
心率、血压的改变：快、慢、高、低 血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症 家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、 …..！！！）
加热湿化器
将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气 体进行混合，从而达到对吸入气体进行 加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装 有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受 到吸入气的量、气水接触面积和接触时 间、水温等因素的影响。
湿化液选择
蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液
三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。
四、呼吸机管道
分类：成人与儿童管道，区别在于管 腔粗细与其顺应性
材料： 硅胶、PVC材料
消毒方法：物理消毒法、化学消毒法
更换时间： 24h、48h、72h、一周
呼吸机环路更换频率
1960年－1980年， 8－24小时更换呼吸机管道 1982年Craven 收集吸入气，并进行培养。建议
复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅 没有安全的气道就没有生命的保障
气道管理的目的
√保证气道的通畅
保证病人的氧合
正常气道解剖
上呼吸道
气
环 状
道
软 骨
下呼吸道
鼻 咽 喉
气管 支气管 肺泡
气道的结构
发生上呼吸道梗阻的危险人群
心跳骤停、昏迷 肥胖及老年患者 麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷
目的： 解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气
确保气道通畅－ 3、建立人工气道
危害 1、人工气道的建立削弱了正常的气道防
御微生物进入下呼吸道的机制
2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降
3、人工气道的存在影响了病人的交流能力
一、保证人工气道通畅
人工气道梗阻的特点
1、隐蔽性
－吸入气体的过滤 －吸入气体的加温加湿 －气囊压力的维持与声门下吸引 －肺部痰液的引流与吸引
气囊压力的维持－气管插管内径合适是基础
气囊压力 20cmH2O-30cmH2O
口咽部的病原体以及
气管插管气囊上方含
有细菌的分泌物的吸
入是细菌进入下呼吸
道引起HAP与VAP的 重要途径，气囊压力 不足将使VAP的风险 增加4－6倍
人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰 液廓清）
误吸（持续的微量误吸、间断多量误吸）
吸入气湿化 正常的湿化机制
温度－37℃ 湿度－100 ％ 含水量－44mg/L
何时需要将吸入气体湿化
氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、气管切开
吸入气体湿化不充分的后果
气道湿化的重要性
气体湿化不足可以 引起：
－－吸痰管进入不畅
－－可以通过纤支镜、更换气管插管来明确
人工气道管理的目标
一、保证人工气道通畅 二、防止人工气道对机体的直接损伤 三、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
二、防止人工气道对机体的直接损伤
1、气囊引起的气道损伤：压力、位置 2、气管导管末端对气道的损伤 3、气管导管应力对呼吸道的损伤
破坏气道纤毛和粘 液腺
假复层柱状上皮和 立方上皮的破坏和 扁平化
基膜破坏
气管、支气管粘膜 细胞膜和细胞质变 性
BMJ VOLUME 318 19 JUNE 1999
湿化的实现
湿化器 (加热 非加热) 热湿交换器(Heat and Moisture Exchanger, HME 雾化 气管内滴注
特别对于那些营养不良灌注差的病人 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼
吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时
放气减压 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管
的位置及气道压力值
气囊压力与容积曲线
预防VAP 循证医学建议
气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍
建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上，
与加热蒸汽湿化相比， 雾化产生的雾滴不同 于蒸汽，水蒸汽受到 温度的限制，而雾滴 则与温度无关，颗粒 越多，密度越大。
热湿交换器(人工鼻)
通过呼出气体中的热量 和水份，对吸入气体进行 加热和加湿，因此在一定 程度上能对吸入气体进行 加温和湿化，减少呼吸道 失水。
不适于痰多粘或气道 有出血的病人
湿化液选择
二、吸入气的湿化
吸入气湿化 正常的湿化机制
温度－37℃ 湿度－100 ％ 含水量－44mg/L
吸入气体湿化的重要性
何时需要将吸入气体湿化
氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、气管切开
吸入气体湿化不充分的后果
痰（血）痂
湿化的实现 湿化器 (加热 非加热) 热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注
预防人工气道损伤对策：
1、选择与病人气道内径相适的 气管导管 2、充分考虑到一些特殊病人： 如肥胖等 3、安全的气囊压力 4、气管导管位置的固定，特别 在病人体位变动时 5、使用顺应性更佳的气管导管
呼吸机相关性肺炎发生基础
人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进 入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤 功能、纤毛运动）
48小时更换呼吸机管道
预防VAP 循证医学建议
建议：每例病人都使用经严格消毒的通 气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕 吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必 定期更换通气管道
伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者
气道管理技术
喉罩通气 喉罩并发症：
✓咽喉部不适 ✓语音障碍 ✓返流误吸
喉罩通气适应症：无返流误吸风险手术麻醉、 紧急气道处理和心肺脑复苏
喉罩通气禁忌症： 返流误吸风险者、张口度过小：﹤3cm、咽喉部感 染、咽喉部血管瘤、咽喉部损伤、通气压力需要 ﹥25cmH2O的慢性呼吸系统疾病病人
2、 用手指感觉充气囊的充盈度 3、 气囊内注入气体的容量 4 、最小漏气技术、最小闭合容积 5、 应用气囊测压表
用手指感觉充气囊的充盈度
93个插管机械通气病人，发现50%病人的气 囊压力 ＞30 cmH2O ， 23% 病人的气囊压力＜ 20 cmH2O。
Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8
总结
病人很少突然恶化，而是我们突然发现病 人恶化了
早期发现病人处于生命危险状态的重要性、 早期干预的重要性
气道不畅通的原因： （上呼吸道、下呼吸道）
1、异物 2、分泌物及其它 3、舌后坠 4、各种压迫 5、本身疾病所致 6、无呼吸或呼吸弱
解除原因或建立人工 气道
建立人工气道
上呼吸道梗阻的处理方法
注意：
上呼吸道梗阻
低氧血症、高碳酸血
症 心率血压改变甚至心跳停止
在梗阻解除前，其他任何的生命支
持、复苏手段都是无效的。病人情况将 快速恶化。
气道（上呼吸道）梗阻的处理方法
体位与手法 口咽管/鼻咽管、喉罩 建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）
畅通呼吸道：清理呼吸道异物
畅通呼吸道： 仰头举颏法
2、原因复杂
3、危害严重 －－潮气量↓呼吸频率↑反比呼吸 －－产生内源性PEEP，通气恶化 －－呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 －－影响对病人的评估，尤其在撤机时