2020发热临床诊断方法(完整版)
发热病人的一般状况和全身皮肤粘膜情况是体格检查的重点。

观察病人的面色、精神、是否有乏力、食欲不振等，可以了解病人的全身情况。

检查皮肤和粘膜有无皮疹、黄疸、紫癜、出血点等病征，有助于判断病因。

2.淋巴结检查
淋巴结是人体免疫系统的重要组成部分，发热时淋巴结的检查可以判断病因。

触诊淋巴结是否肿大、有无压痛、质地硬或软等病征，可以了解淋巴结的病理情况。

3.心肺腹部检查
心肺腹部是发热病人的常规检查部位，可以了解病人的呼吸、心跳、肝脾肿大等情况。

听诊肺部是否有干湿性啰音、心脏有无杂音、腹部有无压痛等病征，可以判断病因。

4.神经系统检查
发热时神经系统的检查也很重要，可以了解病人的神经系统病变情况。

检查病人的意识、神经反射、肌力、感觉等病征，可以判断病因。

二、高热的常见原因
高热是指体温超过39.1℃的发热，常见原因有以下几种：
1.感染性疾病
感染性疾病是高热的主要原因之一，包括细菌感染、病毒感染、真菌感染等。

常见的感染性疾病有肺炎、败血症、脑膜炎、流行性感冒等。

2.风湿免疫性疾病
风湿免疫性疾病也是高热的常见原因之一，包括风湿热、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

这些疾病都是由免疫系统异常引起的，常伴有发热等症状。

3.肿瘤
肿瘤也是高热的原因之一，包括恶性肿瘤和良性肿瘤。

恶性肿瘤常伴有进行性消瘦、贫血等症状，良性肿瘤则多无明显症状。

4.药物热
一些药物也可以引起发热，称为药物热。

常见的有青霉素、磺胺类药物等。

5.其他因素
其他因素也可能引起高热，如自身免疫性疾病、内分泌疾病、中毒等。

三、高热的诊断流程
对于高热病人，应根据病史、体格检查和实验室检查等综合分析，进行有针对性的诊断。

具体流程如下：
1.详细病史询问
询问病人的病史，包括发热的病程、热度及热型、伴随症状等，有助于初步判断病因。

2.全面体格检查
对病人进行全面的体格检查，包括一般状况、皮肤粘膜、淋巴结、心肺腹部、神经系统等方面的检查，有助于发现病因。

3.实验室检查
实验室检查包括血常规、生化检查、病原体检查等，可以进一步明确病因。

4.影像学检查
影像学检查包括X线、CT、MRI等，可以了解病变情况，有助于明确病因。

5.病理检查
对于病因不明的高热病人，可以进行病理检查，包括活检、穿刺等，有助于明确病因。

综上所述，对于高热病人，应根据病史、体格检查和实验室检查等多方面的综合分析，有针对性地进行诊断，以便及时治疗。

注意四肢有无肿胀、压痛、活动受限等情况，可提示骨折、关节炎等疾病。

神经系统检查时，注意有无肢体无力、感觉异常、反射减退等情况，可提示神经系统疾病。

特别要注意脑膜刺激征象，如颈项强直等，可能是脑膜炎或脑膜脑炎的表现。

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以下是改写后的文章：
感染性发热是指由感染引起的体温升高，常见的病因包括肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎等。

此外，风湿热、红斑狼疮、类风湿性关节炎等也可能引起关节红肿和压痛。

而脑膜刺激征如克氏征阳性、布氏征阳性等则见于中枢神经系统感染。

在实验室及辅助检查方面，血液检查是必须要做的检查之一。

白细胞计数及分类可以提供重要的诊断信息。

白细胞总数及中性粒细胞升高提示为细菌性感染，尤其是化脓性感染，也可能出现在某些病毒性感染中。

白细胞总数减少则见于病毒感染（如肝炎病毒、流感病毒等）及疟原虫感染等。

嗜酸粒细胞增多则提示急性血吸虫感染。

而分类中出现不成熟细胞则见于急性白血病、骨髓增生异常综合征等。

异常淋巴细胞出现则提
示传染性单核细胞增多症，异常组织细胞出现则提示恶性组织细胞病。

若全血细胞减少伴发热，则可能是急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。

尿液检查也是常用的检查之一。

尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，则提示急性肾盂肾炎。

蛋白尿伴或不伴有管型尿则提示为系统性红斑狼疮。

放射学检查包括X线胸部摄片、胸部或腹部CT扫描等，可以明确胸腹部是否有病变及病变性质，如肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于了解胸腹腔内是否有淋巴结肿大。

除了必须要做的检查外，还有一些应选择做的检查。

例如，疑有败血症（包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎）应做血培养，必要时做骨髓培养。

疑为结核病应做PPD试验、痰结核
菌培养及24小时尿浓缩找抗酸杆菌。

疑为传染性单核细胞增
多症，应做嗜异性凝集试验。

疑为感染性心内膜炎应行超声心动图检查。

疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应做骨髓穿刺涂片检查。

疑为恶性
淋巴瘤、恶性组织细胞病，应做淋巴结穿刺、活检及印片，必要时加做免疫组化检查。

疑为结缔组织病，应做免疫学检查，包括ANA、RF、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体，以及总补体（CH50）及补体测
定等。

此外，血找狼疮细胞、皮肤狼疮带试验及免疫球蛋白测定亦有重要诊断价值。

若白细胞总数明显增高，则应做中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色。

若其活性及积分值增高，则
多见于化脓性感染、类白血病反应及急性淋巴细胞性白血病。

在诊断感染性发热时，思维程序也非常重要。

首先需要判断是否为感染性发热，然后根据临床表现和实验室检查结果，选择合适的检查项目，最终得出明确的诊断。

感染性发热是最常见的发热原因，通常占50%~60%。

其中，细菌感染是最常见的感染性疾病，因此应首先考虑。

白细胞总数升高，分类中以成熟中性粒细胞为主，伴中性粒细胞核象左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，及中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高，通常提示为细菌性感染。

但是，结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等感染性疾病并不会导致白细胞总数增多，因此需要结合临床症状、体征、热型和病程等综合分析，并进行选择性实验室检查以鉴别。

如果确定为感染性发热，需要分析病原体是什么。

例如，病毒性感染通常病程不超过3周，NAP活性及积分值降低或
阴性；疟疾有典型症状、特殊热型，血或骨髓中找到疟原虫，这些都有助于诊断。

细菌感染可为局部或全身感染，常见的原因有结核、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症等，可通过血培养、Widal反应、PPD试验、超心声动图等进行鉴别。

确定感染部位需要根据症状、体征及辅助检查来确定。

例如，发热伴咽痛、扁桃体肿大、白细胞升高为急性化脓性扁桃体炎；发热、咳嗽、胸痛可能为肺炎，摄胸片可明确诊断；发热伴右上腹痛、黄疸，提示为胆囊炎胆石症；发热伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛，结合尿液检查可诊断为急性肾盂肾炎；发热伴咽痛及肝、脾、淋巴结肿大，结合血涂片中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性，可诊断为传染性单核细胞增多症；发热伴头痛、恶心、呕吐、意识改变，提示为中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾；发热伴皮疹、关节痛、脾肿大及明显全身毒性症状，提示为败血症，可行血培养、骨髓培养加以确诊。

结缔组织病发热是第二位常见的发热原因，约占
15%~18%。

常见的疾病有SLE、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。

如果怀疑为结缔组织病，需要进行相应的检查，如疑为SLE者，应查ANA、抗dsDNA 抗体、CH50、C3、C4等；疑为混合性结缔组织病，应查抗RNP抗体；疑为类湿性关节炎，应查RF；疑为风湿热，应查ESR、ASO等。

最后需要考虑是否为肿瘤性发热。

如果排除了其他原因，需要进行相应的肿瘤检查，如CT、MRI、PET-CT等。

引起发热的肿瘤包括急性白血病、恶性淋巴瘤和恶性组织细胞病，以及其他实体瘤如肾癌、肝癌和肺癌等。

诊断白血病可通过骨髓涂片，淋巴瘤的诊断则需要淋巴结活检。

对于恶性组织细胞病的诊断，血液、骨髓或淋巴结活检可以发现异常组织细胞或巨多核组织细胞。

胸、腹部CT扫描是筛查其他实体瘤的重要手段。

当各种检查都未能证实发热原因，各种抗感染药物治疗无效时，可停用抗菌药物及其他可能引起发热的药物，观察3~4
天的体温变化。

如果停药后高热逐渐退至正常，可确诊为药物热。

如果在临床上高度怀疑某一疾病，但无病原学或组织学证据，可进行诊断性治疗。

一般应该是特异性治疗，例如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。

如果病人不愿意进行开胸活检，但有纵隔肿块，则可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。

如果病人长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常。

对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症。

最后，根据具体情况，可以选择不同的治疗方案进行处理。