监督号
监理单位
安全生产许可证号 建造师注册证号
监理工程师注册证 号
参建内容
工作量
项
工程类型
目 工程造价
概
况 层数（地上）
结构类型
（万元）
建筑面积
层数（地下）
进 基础（±0 以下） 开始日期
度 主体（装装饰
开始日期
计划完成日期 计划完成日期 计划完成日期
序号 项
材料名称
目 1 AA 市建筑工地创建安全文明施工样板工地备案表
评 终止评审记录：
检评 分
安监 站
阶段评分
1
基础施工阶段
2
结构施工阶段
3
装饰安装阶段
评 施工安全评价 价 书 文明施工评价
综合分
审 评选工作办公室审定意见：
评选领导小组审定意见：
年月日
年月日
（平方米）
页数
份数
提 2 施工单位中标通知书 供 的 3 监理单位中标通知书
资 4 参建单位施工合同
料
内 5 《建筑工程施工许可证》或临时施工许可批文 容
6 《建设工程安全监督申报表》或监督通知书
7 《涂泥渣土排放证》
8 项目经理注册建造师证及安全培训证（B 证）
9 专责安全员安全生产考核合格证
10 项目总监注册执业资格证
AA 市安全文明施工样板工地申报表
建设单位 工地名称 工程地点 申报单位 单位联系人 工地联系人
（盖章）
电话 电话
（盖章）
申报时间
年月日
AA 市城乡建设委员会制表
工地名称 施工许可证编号 项目安全监督站
建设单位 （代建单位）
施工单位 项目经理
总监理工程师
单位名称 参 建 单 位
工程地点 临时施工许可文号
施工单位:
监理单位：
申 报 单 位 意 见
（盖章）
年 月 日 （盖章）
年月日
参建单位1：
参建单位2：
参建单位3：
参
建
单
位
意
见
年月日
年月日
年月日
（盖章）
（盖章）
（盖章）
申 报 单 位 需 说 明 事 项
检评组
施
工 阶
1
段
评
审
2
阶段评分 基础施工阶段 结构施工阶段
3
装饰安装阶段
评 施工安全评价： 最
分 终 表 文明施工评价：